Apixabana versus varfarina na FA recém-diagnosticada em hemodiálise: o que mostra a nova emulação de ensaio do USRDS e por que a dose merece atenção

### Introdução

Imagine um paciente de 68 anos, em hemodiálise há seis anos e diabético, que abre FA durante uma internação. O CHA₂DS₂-VASc é 4 e a decisão de anticoagular já foi tomada... e aí vem a dúvida de sempre. Varfarina com INR instável ou apixabana com pouca evidência em diálise? E, se for apixabana, 2,5 ou 5 mg?

Esse estudo traz a resposta mais robusta disponível até agora para a primeira pergunta, e um dado revelador sobre a segunda.

### Metodologia

Trata-se de uma emulação de ensaio-alvo construída a partir do USRDS. Foram incluídos pacientes do Medicare em hemodiálise com FA diagnosticada entre 2014 e 2019, sem uso de anticoagulante nos 6 meses anteriores.

- Os pesquisadores parearam por escore de propensão 3.978 pacientes que iniciaram apixabana e 3.978 que iniciaram varfarina nos primeiros 30 dias após o diagnóstico, com seguimento de 1 ano.

- Os desfechos foram apurados apenas pelo diagnóstico principal da internação, o que aumenta a especificidade.

**Pergunta prática:** uma vez decidido anticoagular, qual droga escolher no paciente em hemodiálise?

### Resultados

Os grupos ficaram muito bem balanceados, com CHA₂DS₂-VASc mediano de 4.

**Desfechos primários (intenção de tratar):**

- AVC isquêmico: 1,6 vs 2,5 por 100 pacientes-ano, com HR 0,66 (IC 95% 0,47 a 0,94) e NNT de 25 em 1 ano

- Sangramento clinicamente importante: 11,0 vs 15,3 por 100 pacientes-ano, com HR 0,72 (IC 95% 0,63 a 0,83) e NNT de 9 em 1 ano

**Desfechos secundários:**

- Tromboembolismo sistêmico: HR 0,76 (0,59 a 0,98)

- AVC isquêmico ou hemorrágico: HR 0,73 (0,55 a 0,97)

- Mortalidade geral: HR 0,95 (0,87 a 1,03), sem diferença

- Controles negativos (pneumonia e fratura de quadril): sem diferença

O ganho veio dos dois lados da balança... houve menos isquemia e menos sangramento, sem sinal de viés grosseiro nos controles negativos.

**A dose prescrita:**

- Apixabana 2,5 mg 12/12h: 57,2%

- Apixabana 5 mg 12/12h: 42,8%

Isso tem implicação direta. A idade média era de 68 anos e o peso médio de 87 kg. Pela bula americana, a redução para 2,5 mg exige idade ≥ 80 anos ou peso ≤ 60 kg, já que o critério creatinina > 1,5 mg/dL está presente em todo dialítico. Ou seja, boa parte de quem recebeu 2,5 mg provavelmente não preenchia critério para redução... e mesmo assim o benefício apareceu.

No subgrupo com dose conforme a bula, que incluiu 2.435 pares, o efeito foi consistente, com intervalos de confiança mais largos. A persistência foi baixa nos dois braços. A mediana de uso foi de 58 dias para apixabana e 93 dias para varfarina.

### Algumas limitações importantes

- O estudo é observacional, logo o confundimento residual por características não medidas permanece possível, mesmo com pareamento rigoroso.

- A dose não foi randomizada nem era o foco da análise, o que impede concluir se 2,5 ou 5 mg é a melhor escolha.

- Não havia dados de INR, portanto não sabemos o tempo na faixa terapêutica do grupo varfarina... e um comparador mal controlado pode superestimar o benefício da apixabana.

- A persistência foi curta, logo a análise por intenção de tratar reflete em grande parte os primeiros meses de exposição.

- O tempo mediano em diálise foi de 6 anos, portanto a extrapolação para FA diagnosticada no início da diálise é incerta.

- A população é do Medicare americano, o que limita a generalização para outros sistemas de saúde e padrões de prescrição.

### Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2024 já indicava preferência pela apixabana na DRC, e a diretriz ACC/AHA 2023 passou a aceitar uma “dose baseada em evidência” de apixabana em diálise. Faltava dado comparativo de qualidade, já que RENAL-AF e AXADIA não completaram o recrutamento. Esse estudo não substitui o ensaio randomizado, e o SAFE-D2 já foi financiado. Ainda assim, hoje é a melhor evidência que temos... e ela aponta na mesma direção da diretriz.

A dose é onde a prática ainda é heterogênea. A análise farmacocinética do RENAL-AF mostrou que, com 5 mg 12/12h, a exposição em hemodiálise se assemelha à de pacientes com ClCr de 30 a 44 mL/min no ARISTOTLE, faixa em que não se reduz a dose. Por outro lado, a bula europeia não recomenda o uso em diálise, e na Alemanha o padrão é 2,5 mg. Vale considerar 5 mg 12/12h quando o paciente não tem idade ≥ 80 anos nem peso ≤ 60 kg, reservando 2,5 mg para quem preenche esses critérios ou tem risco hemorrágico particularmente alto. O que esse estudo sugere é que, mesmo com subdose frequente, a apixabana não perdeu para a varfarina.

E tem um ponto que nenhuma dose resolve. Metade dos pacientes suspendeu a apixabana em menos de dois meses, então a conversa sobre adesão importa tanto quanto a escolha da droga.

Anticoagulante bom é o que o paciente continua tomando.

💬 **Agora coloca nos comentários:** Na sua unidade, a apixabana em hemodiálise costuma ser prescrita em 2,5 ou 5 mg 12/12h?

## **Referência:**

Winkelmayer WC, Montez-Rath ME, He M, Erickson KF, Gregg LP, Khairallah P, Chertow GM, Chang TI, Niu J. Initiation of Apixaban Versus Warfarin in Patients With Kidney Failure on Hemodialysis With Newly Diagnosed Atrial Fibrillation: A Target Trial Emulation. Am J Kidney Dis. 2026 (pre-proof). doi:10.1053/j.ajkd.2026.08.009