Como manejar cálculos coraliformes na prática

Os cálculos coraliformes são formados em sua maioria por cálculos de estruvita (fosfato amônio de magnésio) e possuem uma forte associação com **infecção do trato urinário (ITU)** causada por bactérias produtoras de **urease**.

A formação desses cálculos é rápida, **semanas a meses**, e se não instituído tratamento adequado pode ocorrer invasão completa do sistema coletor e duas complicações mais graves: **sepse de foco** **urinário** e **evolução para DRC.**

Devemos ter em mente que a maioria dos pacientes irão necessitar de intervenção cirúrgica, a recorrência é comum, e não é raro ver pacientes seguimento inadequado aqui no Brasil.

**Vamos a alguns pontos importantes**

Por possuírem maior risco de ITU as mulheres são mais acometidas por cálculos coraliformes (3:1). Não esquecer dos pacientes usuários de **sonda vesical de demora** ou com **bexiga neurogênica** também possuem risco aumentado.

Com melhora do tratamento das ITU e intervenções urológicas, temos observado uma redução da prevalência de cálculos coraliformes em países desenvolvidos.

**Patogênese**:

A formação ocorre quando existe aumento da produção de amônia na urina juntamente com elevação do pH urinário, que irão causar redução da solubilidade do fosfato e maior formação de amônio. ITU por bactérias produtoras de urease (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e Corynebacterium) é o principal fator de risco.

**Manifestação clínica**

Sintomas atribuídos aos cálculos de estruvita são incomuns, logo, sintomas ocorrerão devido quadro de ITU, com dor lombar e hematúria. Dor lombar  severa é incomum e indica presença de obstrução. O exame de urina mostrará um pH urinário persistentemente elevado (pH>8) e múltiplos cristais de fosfato amônio de magnésio.

Quando não adequadamente tratados pode ocorrer um rápido crescimento dos cálculos, **semanas a meses**, com invasão/preenchimento da pelve renal.

Essa rápida evolução é extremamente perigosa, pois a presença de cálculos persistentemente infectados gera uma lesão renal focal, causando cicatriz e perda do córtex renal devido pielonefrite crônica.

### QUANDO SUSPEITAR DE CÁLCULOS DE ESTRUVITA

A confirmação diagnóstica necessita da avaliação do cálculo urinário, porém como na maioria das vezes os cálculos **não** são eliminados espontaneamente, esta confirmação só pode ser feita após retirada cirúrgica.

Devemos pensar na possibilidade de cálculos de estruvita se pelo menos um das seguintes características

1. História de ITU recorrente

2. pH urinário persistentemente elevado (pH>8)

3. Cristais de fosfato amônio de magnésio no sedimento urinário

4. Cálculos coraliformes no exame de imagem

Observação: lembrar que cálculos de ácido úrico e cistina também podem assumir esta conformação ramificada que ocupa a pelve renal e assume esse aspecto de coral.

**Importante**: a avaliação metabólica deve ser semelhante as de outros tipos de cálculos renais

## TRATAMENTOS

O tratamento cirúrgico é necessário para maioria dos casos de cálculo por estruvita/coraliforme, sempre associado com antibióticoterapia por curto ou longos períodos. O **tratamento medicamentoso isolado** deve ser evitado.

O uso de inibidores de urease podem ser úteis em prevenir a recorrência ou reduzir crescimento de cálculos residuais, mas nunca utilizar em tratamento isolado.

Tratamento clínico isolado deve ser reservado para pacientes que não tolerem procedimento cirúrgico (doenças avançadas) ou que recusem o procedimento cirúrgico, porém o tratamento conservador raramente é efetivo.

**Tratamento urgência:** Pacientes com quadros obstrutivos e ITU ou IRA devem ser submetidos a descompressão do sistema coletor o mais rápido possível.

A maioria dos pacientes não necessitam de uma abordagem de urgência, porém devem ser submetidos a retirada cirúrgica dos cálculos, já que essa é a única forma de esterilizar e remover o complexo do cálculo que contém bactéria.

Não existem estudos que comparem o tratamento cirúrgico com tratamento medicamentoso isolado, mas estudos retrospectivos sugerem que pacientes conduzidos de forma conservadora tem um **MAIOR** risco de evoluir com piora de função renal ([**link**](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31918554/)) e **ELEVADA** taxa de mortalidade ([**link**](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1271539/)).

A retirada completa dos cálculos se associa com menor taxa de recorrência, quando comparado a persistência de fragmentos residuais.

Preditores de recorrência:

- Fragmentos residuais > 4mm

- Cálculos > 10 cm pré procedimento

- Presença múltiplas comorbidades (HAS, DM, Obesidade..)

## ESCOLHA DO PROCEDIMENTO UROLÓGICO

**Nefrolitotomia percutânea** (NLP): tem sido o tratamento de primeira linha utilizado na maioria dos casos.

**Litotripsia extracorpórea por ondas de choque** (LECO): pode ser uma alternativa para casos com cálculos de menor volume (<500mm²) e sem alterações do sistema coletor (sem ureterohidronefrose), usualmente existe a necessidade de cateter ureteral (duplo J)

**Cirurgia aberta** (nefrolitotomia anatrófica): geralmente para casos selecionados de maior complexidade com cálculos volumosos que cursam com distorção anatômica importante do sistema coletor, em que técnica menos invasiva não pode ser realizada.

**Nefrectomia**: fica reservado para casos com **rim não funcionante** e com infecção crônica (cintilografia renal é essencial nessa decisão).

A retirada completa dos cálculos de estruvita é fundamental para sucesso terapêutico. Quando comparados as técnicas NLP se associa com maior taxa de retirada de fragmentos que LECO e ureteroscopia e menor morbidade que a cirurgia aberta.

## AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA

- TC abdome e pelve, sem contraste

- Cintilografia renal para avaliar funcionamento renal

- Cultura de urina

- Cultura do cálculo retirado

## SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO

**Monitomento pós-operatório**

Imagem 2 a 3 meses após procedimento para avaliação de cálculos residuais e possibilidade de obstrução. Imagens de controle devem ser realizadas a cada 6-12 meses

Análise de urina a cada 6-12 meses para avaliação da persistência/recorrência de ITU após remoção cirúrgica.

**PRESENÇA DE FRAGMENTOS RESIDUAIS**

Cálculos residuais devem ser tratados, com o mesmo procedimento ou outra modalidade, para remoção completa dos cálculos a fim de prevenir a recorrência da ITU e crescimento do cálculo.

Paciente com cálculos residuais que não podem ser submetidos a procedimentos endoscópicos podem ser tratados com inibidores de urease  para prevenir crescimento dos cálculos.

## TERAPIA COM ANTIBIÓTICOS

- Pré-operatório: obter cultura de urina para identificar bactéria e perfil de sensibilidade

- Perioperatório: realizar dose única para profilaxia (ex. ampicilina + gentamicina) 1 hora antes do procedimento.

- Pós-operatório: administrar antibóticoprofilxia contínua por 3-6 meses com nitrofurantoína ou sulfametoxazol-trimetroprima.

Se o paciente não tolera ou se nega a fazer o procedimento de retirada do cálculo pode ser mantido antibiótico com baixa dose para suprimir crescimento bacteriano de forma indefinida.