A diálise peritoneal (DP) é uma forma de terapia renal substitutiva (TRS) que oferece vantagens de flexibilidade e autonomia na DRC estágio 5. Estima-se uma prevalência de cerca de 11% de DP entre os pacientes em TRS. Devido a baixa prevalência, suas complicações são menos conhecidas que as da hemodiálise, por isso, o CJASN trouxe uma série de revisões sobre possíveis complicações que podem estar associadas a esse método:
* Complicações infecciosas
* Complicações mecânicas
* Complicações não mecânicas
Nesse post vamos falar aspectos importantes relacionados as complicações Infecciosas
As complicações infecciosas relacionadas à DP são
1-Peritonites
Definida pela Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal (ISPD) pela presença de 2 ou mais dos seguintes critérios:
* Sinais ou sintomas de peritonite, como dor abdominal
e/ou efluente turvo
* Contagem de células no líquido peritoneal com mais de 100 células/microL e mais de 50% de polimorfonucleares (após pelo menos 2 horas de tempo de permanência)
* Cultura positiva no líquido peritoneal
2-Infecção do sítio de saída: Secreção purulenta no sítio de saída com ou sem eritema
3-Infecção do túnel: Eritema, edema, dor e enduração na região do túnel com ou sem coleção visualizada por ultrassom ao longo do trajeto
Quanto às peritonites, elas podem ser classificadas de acordo com o momento em que acontece:
* Peritonite pré-DP: ocorre antes de iniciar a DP
* Peritonite relacionada à inserção do cateter: ocorre dentro de 30 dias da passagem do cateter
* Peritonite relacionada à DP: ocorre em qualquer momento após iniciar a DP
Pode-se classificar também de acordo com outro evento concomitante ou precedente:
* Peritonite relacionada ao cateter: ocorre dentro de 3 meses de infecção do cateter (sítio de saída ou do túnel)
* Peritonite entérica: decorre de um foco infeccioso abdominal.
A identificação dos fatores de risco para peritonite é essencial para que sejam adotadas medidas que visem mitigar esse risco. Entre eles estão:
Além do descrito na tabela acima, outras estratégias que podem reduzir o risco de peritonites são:
* Estratégias como posicionamento do cateter de Tenckhoff em região pré-esternal em pacientes obesos, facilitando a visualização e limpeza do sítio de saída do cateter.
* Retreinamento dos pacientes após internação prolongada, episódios de peritonite e/ou infecção de cateter, mudanças de destreza, visão ou cognição.
Algumas observações interessantes que devem ser ressaltadas são:
* A correção da hipocalemia está associada à melhora da mobilidade intestinal, redução de translocação bacteriana, ganho de força muscular e melhora imunológica.
* A prevenção de peritonite fúngica pode ser realizada com fluconazol 200 mg a cada 48 horas enquanto o paciente estiver em uso de antibioticoterapia.
Uma vez suspeitado do diagnóstico, o tratamento com antibioticoterapia empírica deve ser iniciado imediatamente com cobertura para gram positivo e negativo, como descrito abaixo. Por isso, o paciente deve ser treinado em reconhecer os sinais e sintomas sugestivos de peritonite, para que, dessa forma, seja iniciada antibioticoterapia de forma precoce. O atraso no seu início está associado ao aumento do risco de falência de tratamento. A via preferencial é a intraperitoneal, exceto se o paciente apresentar sinais de sepse, quando deve-se avaliar antibioticoterapia intravenosa.
O tempo de tratamento geralmente recomendado é de 2 a 3 semanas, a depender do agente causador:
* 2 semanas: Staphylococcus coagulase negativo, Streptococcus, Corynebacterium.
* 3 semanas: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas, Stenotrophomonas, gram negativos
entéricos.
Já o tratamento de primeira escolha para infecção do sítio de saída é a antibioticoterapia via oral, especialmente com cobertura para Staphylococcus aureus. O tempo de tratamento recomendado é de 2 semanas. Deve-se avaliar a 44resposta após 1 semana e se houver uma ótima evolução clínica, pode-se encurtar o tempo para 7 a 10 dias. Caso haja infecção por Pseudomonas aeruginosa, deve-se prolongar para 2 a 3 semanas. Já se houver tunelite, recomenda-se pelo menos 3 semanas de tratamento.
Quando remover o cateter?
* Infecção de sítio de saída ou tunelite concomitante com peritonite.
* Peritonite refratária (sem resposta satisfatória após 5 dias de tratamento).
* Peritonite fúngica.
E ai, o que achou dessas dicas?
