## Caso clínico
Você está no ambulatório e atende um paciente com DRC por Nefropatia por IgA (NIgA), em uso otimizado de IECA + iSGLT2, sem hematúria, mas ainda com proteinúria persistente de 1,8 g/g.
A TFGe vem caindo lentamente ao longo dos últimos anos.
Aí vem a dúvida clássica:
👉 "Já fiz tudo certo… e agora? Tem algo a mais para reduzir proteinúria e proteger rim?"
Será que os antagonistas do receptor de endotelina (ERAs) são a próxima peça desse quebra-cabeça?
## O que esse estudo tentou responder?
👉 ERAs realmente funcionam na prática? Ou são só promissores na teoria?
Essa meta-análise reuniu **14 estudos randomizados** (mais de 6.400 pacientes) com diferentes causas de DRC (DM, NIgA, GESF etc.) e avaliou três pilares:
- Proteinúria
- Progressão da DRC
- Segurança
## ERAs reduzem proteinúria?
👉 **Sim, e de forma consistente.**
- Redução significativa de UPCR e UACR
- Aumento de remissão completa (RR ~2,6)
- Aumento de remissão parcial (RR ~1,5)
💡 **Insight prático:**
Isso não é pequeno — estamos falando de uma magnitude relevante, comparável ao impacto de terapias consagradas em alguns cenários.
👉 **Por quê funciona?**
Bloqueio da endotelina → menos lesão de podócito e endotélio → menor perda proteica.
## E quanto à progressão da DRC?
👉 Eles protegem rim de verdade ou só mexem na proteinúria?
- Redução do risco de DRC "terminal" (RR 0,76)
- Melhora do slope crônico da TFGe
- Efeito mais claro em seguimento ≥ 1 ano
⚠️ **Mas atenção:** no curto prazo pode haver queda inicial da TFGe (efeito hemodinâmico já conhecido…)
💡 **Insight prático:**
Padrão parecido com IECA/iSGLT2 → queda inicial ≠ piora real.
## Eles ajudam na pressão arterial?
👉 **Sim.** Redução de PAS e PAD significativa.
💡 Isso reforça o efeito global:
- Hemodinâmico
- Antiproteinúrico
- Antiproliferativo
## Segurança: devemos ter medo?
👉 Essa é a grande preocupação histórica.
**O que o estudo mostrou:**
- ❌ Não aumentou edema, IC ou retenção hídrica de forma significativa
- ⚠️ Houve aumento de BNP
- ⚠️ Houve aumento de peso
- ⚠️ Houve aumento do risco de hipotensão
👉 E aqui vem o ponto **MAIS** interessante:
💡 **Combinar com iSGLT2 parece mitigar a retenção hidrossalina.**
## Então qual ERA escolher?
👉 **Seletivos para receptor ETA parecem melhores:**
- Mantêm efeito benéfico renal
- Menos efeitos adversos relacionados a volume
**Exemplos:**
- Atrasentan
- Sparsentan
- Zibotentan
## Onde isso entra na prática?
👉 Paciente com DRC e proteinúria persistente apesar de terapia otimizada.
**Especialmente:**
- NIgA
- GESF
- DRC diabética
💡 Eu acho que devemos pensar como **"quinta linha"**:
1. IECA/BRA
2. iSGLT2
3. Finerenona
4. Agonista GLP-1
5. 👉 ERA (em cenários selecionados)
## Limitações importantes
👉 Antes de sair prescrevendo:
- Muitos estudos com follow-up curto
- Heterogeneidade grande
- Poucos desfechos duros em alguns trials
- Custo elevado
## Mensagem final do NefroAtual
Os antagonistas da endotelina deixam de ser promessa e começam a ocupar um espaço real no tratamento da DRC proteinúrica.
👉 Eles reduzem proteinúria, desaceleram progressão e podem ser usados com segurança — especialmente em combinação com iSGLT2.
Mas ainda exigem:
- Seleção cuidadosa do paciente
- Monitorização de volume e PA
- Entendimento do "dip" inicial da TFGe
E agora eu te pergunto:
👉 Você já considerou usar um ERA naquele paciente com proteinúria persistente mesmo com tudo otimizado… ou ainda não se sente confortável com essa estratégia na prática?
## **Referência:**
Shi Y, et al. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Assessing the Efficacy and Safety of Endothelin Receptor Antagonists in CKD. CJASN, 2026.
Valkercyo Feitosa
