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Luís Sette## 🧑⚕️ Caso clínico
Paciente de 76 anos, diabético, com insuficiência cardíaca, fragilidade moderada e DRC avançada, inicia hemodiálise de urgência por cateter venoso central tunelizado. Depois de algumas semanas, ele está clinicamente melhor e a equipe começa a discutir acesso definitivo.
A recomendação tradicional seria direta: “Vamos encaminhar para fístula.” Mas o paciente responde: “Doutor, esse cateter está funcionando. Eu não queria fazer cirurgia, maturar fístula, furar o braço toda sessão e talvez ainda continuar com o cateter por meses.”
A dúvida é prática: em pacientes idosos que já iniciaram hemodiálise por cateter, a fístula deve ser sempre o próximo passo ou a decisão precisa ser mais individualizada? É exatamente essa pergunta que o estudo ACCESS HD coloca na mesa.
## ❓ Qual foi a pergunta do estudo?
O ACCESS HD não foi desenhado para provar que cateter é melhor que fístula. A pergunta principal foi outra: é viável fazer um grande estudo randomizado comparando uma estratégia de fístula com uma estratégia de manter cateter em pacientes mais idosos iniciando hemodiálise?
Isso é importante porque quase tudo que sustenta o “fistula first” vem de estudos observacionais. E estudos observacionais têm um problema enorme nesse tema: o paciente que recebe a fístula geralmente é diferente do paciente que permanece com cateter. Ele costuma ser mais saudável, ter melhor prognóstico, mais tempo de planejamento, melhor acesso a cirurgia e menor carga de comorbidades. O famoso viés de seleção. Então, parte da aparente vantagem da fístula pode vir do perfil do paciente — não apenas do acesso em si.
## 🔎 Como foi o estudo?
Foi um estudo piloto, randomizado, multicêntrico, conduzido em 12 centros de hemodiálise no Canadá e na Austrália. Foram incluídos pacientes mais idosos que haviam iniciado hemodiálise usando cateter venoso central, tunelizado ou não tunelizado.
Os pacientes foram randomizados para duas estratégias:
- Estratégia fístula: tentativa de criação de fístula arteriovenosa.
- Estratégia cateter: continuar usando cateter venoso central tunelizado.
O estudo avaliou principalmente viabilidade:
- Quantos pacientes aceitariam ser randomizados.
- Quantos alocados para fístula realmente fariam a cirurgia em até 90 dias.
## 📌 O que aconteceu na prática?
Foram triados 1.287 pacientes. Destes, 268 eram elegíveis. Mas apenas 67 pacientes foram randomizados. Ou seja, somente 25% dos pacientes elegíveis aceitaram participar. Esse número até atingiu o limite mínimo pré-especificado de viabilidade, mas mostra uma dificuldade enorme para fazer um estudo definitivo.
E aqui vem um dos achados mais interessantes: a razão mais comum para recusar o estudo foi preferência do paciente por continuar com cateter. Entre os que recusaram participação:
- 37% preferiam cateter.
- 23% preferiam fístula.
- 17% não queriam participar de pesquisa.
Ou seja, os pacientes não eram indiferentes. Eles tinham opinião forte sobre o próprio acesso vascular.
## Por que isso importa tanto no paciente idoso?
Porque a decisão sobre acesso vascular no idoso não é igual à do paciente jovem com décadas de diálise pela frente. No idoso, precisamos considerar:
- Expectativa de vida.
- Fragilidade.
- Risco cirúrgico.
- Tempo até maturação da fístula.
- Chance de falha primária.
- Necessidade de intervenções.
- Qualidade de vida.
- Preferência do paciente.
- Possibilidade real de ficar livre do cateter.
A pergunta não é apenas: “Qual acesso tem melhor curva de sobrevida na literatura?” A pergunta mais honesta é: “Este paciente específico vai viver tempo suficiente, com qualidade suficiente, para se beneficiar da fístula?”
## A fístula foi feita em quem caiu no grupo fístula?
Nem sempre. Dos 34 pacientes randomizados para estratégia fístula, 24 fizeram tentativa de fístula em até 90 dias, ou seja, 71%. O alvo do estudo era mais de 80%, então esse critério de viabilidade não foi atingido. Alguns pacientes nunca fizeram a fístula. Os motivos incluíram:
- Recusa da cirurgia mesmo após aceitar o estudo.
- Piora clínica.
- Atrasos relacionados ao paciente.
- Falta de tempo de sala cirúrgica.
Isso é muito real na prática. Você também nota isso? A fístula não é apenas uma decisão médica. Ela depende de paciente, cirurgião, sala, mapeamento vascular, maturação, punção, equipe e tempo — da burocracia — mesmo em países como Canadá e Austrália!
## 📊 E os desfechos clínicos?
Como o estudo foi pequeno, ele não tem poder para dizer qual estratégia é superior. Mas os sinais observados são provocativos. A mortalidade foi:
- 18% no grupo cateter.
- 24% no grupo fístula.
Sem diferença estatística. Procedimentos relacionados ao acesso foram mais frequentes no grupo fístula:
- 45% no grupo cateter.
- 91% no grupo fístula.
Hospitalizações também foram numericamente mais comuns no grupo fístula:
- 70% no grupo cateter.
- 85% no grupo fístula.
A bacteremia foi numericamente maior no grupo fístula, mas a maioria desses episódios foi relacionada a cateter, porque muitos pacientes alocados para fístula continuaram usando cateter durante o período de maturação ou por falha do acesso. Já o grupo cateter usou mais trombolítico, como tPA, o que era esperado.
A mensagem não é que cateter venceu. A mensagem é: não apareceu um sinal claro de dano com a estratégia de cateter nesse pequeno estudo, e muitos desfechos favoreceram numericamente o grupo cateter. Isso desafia a ideia automática de que manter cateter em todo idoso é necessariamente uma má decisão.
## ⚠️ Mas cateter não é perigoso?
Sim, cateter tem riscos. Infecção, bacteremia, trombose, disfunção, estenose venosa central e necessidade de troca são problemas reais. Ninguém está dizendo que cateter é “bom” ou que devemos abandonar fístulas. Mas o estudo lembra que a fístula também tem custos para o paciente:
- Cirurgia.
- Dor.
- Falha de maturação.
- Intervenções.
- Punções repetidas.
- Aneurismas.
- Roubo vascular.
- Alto fluxo.
- Insuficiência cardíaca em alguns casos.
- Tempo prolongado ainda dependente de cateter.
No idoso, o benefício da fístula pode não se concretizar se ela demora a maturar, falha, exige múltiplos procedimentos ou se o paciente tem sobrevida limitada.
## O que muda no raciocínio?
### 1. “Fístula first” não deve significar “fístula sempre”
A fístula continua sendo excelente para muitos pacientes. Mas o estudo reforça que ela não deve ser uma resposta automática para todos. No paciente mais velho, especialmente frágil, com múltiplas comorbidades ou expectativa de vida limitada, a decisão precisa ser compartilhada. A pergunta certa talvez seja: “Qual acesso melhor se encaixa nos objetivos de vida desse paciente?”
### 2. Preferência do paciente importa de verdade
Esse talvez seja o ponto mais forte do ACCESS HD. Muitos pacientes simplesmente não aceitaram ser randomizados porque já sabiam o que queriam. E a preferência mais comum foi continuar com cateter. Para o nefrologista, isso pode ser desconfortável. Mas faz sentido: alguns pacientes valorizam evitar cirurgia, evitar punção, evitar dor e preservar rotina. Outros valorizam reduzir risco de infecção e tentar ficar sem cateter. Ambas as preferências são legítimas quando bem informadas.
### 3. O acesso vascular deve ser individualizado
A decisão deve considerar:
- Idade.
- Fragilidade.
- Comorbidades.
- Anatomia vascular.
- Chance de maturação.
- Risco infeccioso.
- Tempo esperado em hemodiálise.
- Possibilidade de transplante.
- Possibilidade de diálise peritoneal.
- Preferência do paciente.
Em outras palavras: não é fístula versus cateter no abstrato. É fístula versus cateter naquele paciente.
## Como eu explicaria para o paciente?
“Existem vantagens e riscos nas duas opções. A fístula pode reduzir algumas complicações do cateter no longo prazo, mas exige cirurgia, pode demorar a funcionar e às vezes precisa de novos procedimentos. O cateter evita cirurgia e punções no braço, mas pode ter mais risco de infecção e entupimento. Como o senhor já está em diálise e tem outras condições de saúde, precisamos decidir juntos qual opção faz mais sentido para seus objetivos.”
## ⚠️ Quais são as limitações?
A principal limitação é o tamanho. Foram apenas 67 pacientes randomizados, então o estudo não consegue definir superioridade clínica entre fístula e cateter. Além disso, foi um estudo piloto de viabilidade, não um ensaio definitivo de desfechos. O estudo também não foi cego, o que seria praticamente impossível nesse contexto. Houve desequilíbrios basais entre os grupos, algo esperado em amostras pequenas. E os resultados podem não se aplicar a todos os sistemas de saúde.
Portanto, o artigo não deve ser usado para dizer: “cateter é melhor que fístula.” A leitura correta é: um estudo definitivo comparando fístula e cateter em idosos parece muito difícil de realizar, e a escolha do acesso precisa ser mais centrada no paciente.
## 💡 Mensagem prática
O ACCESS HD não derruba a fístula. Mas derruba a certeza confortável de que a fístula deve ser sempre o caminho obrigatório para todo idoso que iniciou hemodiálise com cateter. O estudo mostra que:
- Pacientes têm preferências fortes.
- Muitos preferem manter cateter.
- A criação de fístula nem sempre acontece no tempo planejado.
- A estratégia de fístula pode gerar mais procedimentos.
- Não houve sinal claro de dano com a estratégia de cateter neste pequeno estudo piloto.
Na prática, isso reforça uma mudança de paradigma: do “fistula first” para o “access that fits the patient”.
## 🧠 Mensagem final do NefroAtual
A fístula continua sendo uma excelente opção de acesso vascular para muitos pacientes em hemodiálise. Mas no paciente idoso, principalmente aquele que já iniciou diálise por cateter, a decisão não deve ser automática. O ACCESS HD nos lembra que acesso vascular não é apenas sobre fluxo, infecção e patência. É também sobre tempo de vida, carga de procedimentos, fragilidade, conforto, medo de cirurgia, medo de agulha e objetivos do paciente.
O recado final é simples: no idoso em hemodiálise, o melhor acesso pode não ser aquele que a diretriz historicamente colocou no topo da hierarquia, mas aquele que melhor conversa com a trajetória clínica e os valores do paciente. E você? Ainda indica fístula quase automaticamente para todo idoso que inicia hemodiálise com cateter ou já faz essa decisão de forma realmente compartilhada?
## **Referência:**
Quinn RR et al. Comparing Catheters to Fistulas in Older Patients Starting Hemodialysis (ACCESS HD). Journal of the American Society of Nephrology, 2026.