Hipercalemia persistente em hemodiálise: como investigar causas ocultas e quando usar quelantes de potássio

## Introdução

Não é incomum nos depararmos com aquele paciente diabético, em hemodiálise há vários anos, três sessões semanais de 4 horas, banho com 2 mEq/L... e potássio pré-diálise oscilando entre 5,5 e 6,5 mEq/L há meses.

A tentação é baixar o potássio do banho ou restringir ainda mais a dieta, mas nenhuma das duas estratégias é tão segura quanto parece. Este post organiza o raciocínio diagnóstico e as opções terapêuticas a partir de duas revisões sobre o tema.

## Pergunta prática: o que investigar e o que fazer quando o potássio não controla apesar de diálise adequada?

O ponto de partida é o que a diálise consegue entregar. Cada sessão remove 70 a 100 mEq, 85% por difusão. O K cai cerca de 1 mEq/L na primeira hora, mais 1 nas duas seguintes e depois estabiliza; em 6 horas, cerca de 70% dessa queda já foi revertida pelo rebote intracelular.

Isso tem implicação direta: com a prescrição fixa, o controle depende do que acontece no intervalo interdialítico. Com depuração de creatinina abaixo de 5 mL/min, o cólon passa a eliminar mais de 30% do potássio ingerido, via canais BK dependentes de aldosterona.

### Checklist das causas ocultas

- **Dieta fora das recomendações:** goiaba, mamão, tamarindo cru, palmito cru, refrigerantes com citrato de potássio, sal light com KCl, aditivos de ultraprocessados. Na paciente do caso, só o diário alimentar revelou o tamarindo.

- **Medicamentos:** betabloqueadores (pode elevar o K em 1 mEq/L ou mais), digoxina, heparina não fracionada, IECA, BRA e espironolactona mesmo em anúricos, AINE.

- **Redistribuição (shift):** insulinopenia, hiperglicemia, acidose metabólica, hemólise, rabdomiólise.

- **Diálise inadequada:** recirculação, disfunção de acesso, sessões encurtadas ou faltas.

- **Constipação:** uso de laxativo associou-se a menor risco de hipercalemia na DRC avançada.

Um detalhe pouco lembrado: insulina ou beta-2 agonista antes da sessão deslocam o K para dentro da célula, reduzem a remoção dialítica (37,6 vs 58,8 mEq com salbutamol) e amplificam o rebote.

A correlação entre ingestão de potássio e K sérico é fraca (r = 0,14). No DIET-HD, o maior consumo de frutas e vegetais associou-se a menor mortalidade (HR 0,80; IC 0,71–0,91), sem diferença no K basal.

### Potássio no Banho

- **Banho abaixo de 2 mEq/L:** associado a parada cardíaca na unidade, sobretudo com K pré-diálise mais baixo.

- **Banho de 1,5 mEq/L ou menos vs 3 mEq/L ou mais:** HR 1,39 para morte súbita (DOPPS).

- **Banho de 2 vs 3 mEq/L:** sem diferença em mortalidade ou arritmia (HR 0,94–1,03).

- **Unidades com três opções de banho:** HR 0,84 para mortalidade vs banho único

O que isso significa na prática: baixar o banho troca a hipercalemia pré-diálise por gradiente maior e rebote mais intenso.

### Quelantes de potássio

- **Poliestirenossulfonato (Sorcal/Calnate):** queda de cerca de 1 mEq/L em 24 h, com risco de eventos gastrointestinais graves.

- **Ciclossilicato de zircônio sódico (Lokelma):** ganho de peso interdialítico semelhante ao placebo, com menor variação intradialítica do K (1,4–1,5 vs 1,9–2,0 mEq/L).

No DIALIZE, 41% dos pacientes com Lokelma mantiveram K pré-diálise entre 4,0 e 5,0 mEq/L, contra 1% com placebo. A fludrocortisona mostrou efeito mínimo.

## Opinião NefroAtual

O KDIGO 2020 já apontava a direção: menos restrição alimentar indiscriminada, mais educação sobre fontes de potássio e preservação do bloqueio do SRAA sempre que possível. Essas revisões reforçam que a hipercalemia persistente é, antes de tudo, um problema diagnóstico.

Na prática, vale começar pelo diário alimentar detalhado, revisão de medicamentos, glicemia, bicarbonato, constipação e qualidade do acesso. Mantendo hipercalemia, o quelante tende a ser mais seguro que reduzir o banho abaixo de 2 mEq/L, sobretudo em cardiopatas.

Na realidade brasileira, o poliestirenossulfonato de cálcio ainda é o mais acessível, e o custo do Lokelma acaba pesando na escolha. Mas lemnbre, o banho de dialisato deve ser o último ajuste, não o primeiro.

💬 Agora coloca nos comentários: você já usa banho com menos de 2 mEq/L de potássio no seu serviço?

## **Referência:**

Shibata S, Uchida S. [Hyperkalemia in patients undergoing hemodialysis: its pathophysiology and management](https://doi.org/10.1111/1744-9987.13721). Ther Apher Dial. 2022;26:3–14.

Bansal S, Pergola PE. [Current management of hyperkalemia in patients on dialysis](https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.02.1028). Kidney Int Rep. 2020;5:779–789.