IRA por NTA associada a suplemento de levedura de arroz: as vezes o "natural" não é seguro

### 🩺 O CASO

Mulher, 47 anos, com diagnóstico prévio de dislipidemia. Iniciou por conta própria o suplemento Red Yeast Rice Cholestehelp (Kobayashi Pharmaceutical) para controle lipídico — 0 a 3 comprimidos/dia, por aproximadamente 9 meses.

- Dados basais relevantes: creatinina prévia de 1,09 mg/dL, TFGe de 44 mL/min/1,73m² (DRC prévia, provavelmente não diagnosticada como tal), urinálise normal.

- Sem uso de AINEs, antibióticos, contrastes ou outros nefrotóxicos reconhecidos.

- Cinco dias antes da admissão, surgiu náusea. **O suplemento foi interrompido espontaneamente nesse momento**.

- Ao chegar ao hospital: creatinina 4,26 mg/dL, sem oligúria, sem mialgia, sem artralgia.

### 🔬 A INVESTIGAÇÃO

O perfil urinário logo apontou o alvo: β2-microglobulina urinária elevada (109.677 μg/L), NAG elevado, glicosúria sem hiperglicemia, hipopotassemia e hipouricemia.

- **Síndrome de Fanconi adquirida: lesão tubular proximal difusa**.

- A tomografia descartou obstrução e mostrou rins preservados morfologicamente.

### A biópsia foi realizada para esclarecer o mecanismo.


- Histologia: dilatação tubular, achatamento e descamação do epitélio, cilindros hialinos — sem infiltrado intersticial difuso, sem tubulite.

- Laudo: necrose tubular aguda. Não nefrite tubulointersticial.

- Imunofluorescência e microscopia eletrônica sem alterações significativas.

- Dos 26 glomérulos, 14 com esclerose global — refletindo a DRC de base. Arteriosclerose moderada.

### 📊 EVOLUÇÃO

Com a suspensão do suplemento + corticosteroide (prednisona 40 mg/dia, 0,8 mg/kg), a função renal recuperou progressivamente.

- Creatinina no dia da admissão: 4,26 → 1,72 mg/dL em 28 dias.

- A β2-microglobulina também caiu de forma paralela, confirmando recuperação tubular.

- Os corticosteroides foram introduzidos com hipótese inicial de nefrite tubulointersticial — mas a biópsia mostrou NTA. O papel real do corticoide nessa recuperação permanece indefinido: pode ter havido recuperação espontânea pela simples retirada do nefrotóxico.

### ⚠️ O QUE ESSE CASO NÃO RESPONDE

- O agente tóxico específico ainda é desconhecido. Um agente potencial seria a A citrinina (toxina produzida por fungos) não é produzido pela levedura japonesa (Monascus pilosus).

- Rhabdomiólise foi excluída, afastando mecanismo indireto por miotoxicidade.

- O corticoide foi usado empiricamente antes da biópsia — não há evidência de benefício para NTA por tóxico.

- DRC prévia não diagnosticada provavelmente aumentou a susceptibilidade

- Contexto regulatório específico do Japão (recall emergencial de 236 casos até abril de 2024) — aplicabilidade direta ao Brasil é incerta, mas o princípio é universal.

### 🧠 OPINIÃO NEFROATUAL

O caso é simples na apresentação, mas importante no aviso. O padrão de Fanconi adquirido + NTA na biópsia + recuperação após retirada do suplemento fecha a relação causal de forma convincente, mesmo sem identificar o agente.

O que chama atenção aqui não é o diagnóstico — é o contexto. O paciente não estava tomando uma droga. Estava tomando um suplemento "para colesterol", comprado sem prescrição, rotulado como natural. E desenvolveu IRA grave com creatinina quadruplicada.

Para o nefrologista, o aprendizado é rever a anamnese de suplementos com o mesmo rigor que se revisa medicamentos. Fitoquímicos, chás concentrados, suplementos de controle lipídico ou glicêmico, e produtos à base de leveduras fermentadas entram nessa lista.

A DRC de base — mesmo em estágio precoce, como nesse caso (TFGe 44 basal) — amplifica o risco. O rim com néfrons sobrecarregados tem mais susceptibilidade para desenvolver toxicidade tubular.

### 💡 Pontos de aprendizado

- Suplemento "natural" não significa seguro para o rim — inclua suplementos na anamnese nefrotóxica de rotina.

- Síndrome de Fanconi adquirida (glicosúria sem hiperglicemia + hipopotassemia + hipouricemia + β2-MG elevada) é sinal de lesão tubular proximal difusa — rastrear nefrotóxico tubular.

- NTA na biópsia sem rhabdomiólise, sem isquemia, sem contraste → investigar suplementos, toxinas e drogas não convencionais.

- DRC prévia, mesmo leve, aumenta vulnerabilidade à nefrotoxicidade tubular.

- Corticoide foi usado aqui — mas sem biópsia prévia confirmando o mecanismo, seu benefício é especulativo na NTA tóxica.

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