O paciente com HIVAN que está em tratamento dialítico deve ser encaminhado para o transplante renal?
A resposta é sim! No entanto, é importante ressaltar que os pacientes precisam ter a doença controlada. Este artigo pode ajudar a entender melhor esse cenário ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8815555/pdf/KID.0002112020.pdf)).
Pacientes com HIV e DRC em diálise submetidos a transplante renal têm uma melhor sobrevida em comparação aos pacientes em programas de diálise.
A maioria dos centros considera que os pacientes podem ser submetidos ao transplante renal quando estão em tratamento com TARV estável, carga viral negativada e contagem de CD4 acima de 200 células/m³.
E quanto ao risco de rejeição?
Os pacientes com HIV submetidos a transplante renal têm uma maior frequência de rejeição. Essa maior taxa de rejeição é multifatorial, sendo um motivo importante a interação entre inibidores da calcineurina (ICN) e inibidores de protease (IP), o que requer doses menores de ICN, o que pode levar a uma exposição subterapêutica aos imunossupressores. O uso de regimes com IP está associado a uma menor sobrevida do enxerto e a um aumento da mortalidade nos transplantados renais com HIV.
Uma conduta adotada por muitos centros é modificar, sempre que possível, o regime de TARV, adaptando para regimes com inibidores de protease para regimes com inibidores de integrase (por exemplo, dolutegravir).
E em relação ao risco de infecções?
Pacientes transplantados renais têm um maior risco de infecções oportunistas em comparação à população de transplantados HIV negativos. Esse risco é maior nos primeiros 6 meses, com ênfase em infecções
urinárias e respiratórias.
E quanto ao risco de malignidade?
Transplantados renais têm um maior risco de desenvolver neoplasias. Os dados até o momento não parecem mostrar diferenças em comparação à população sem HIV. No entanto, pacientes que devem ser avaliados com maior cautela e receber uma conduta individualizada caso a caso são aqueles com histórico de sarcoma de Kaposi, linfoma de SNC, LEMP e coinfecção com hepatite B e/ou C.
E sobre os imunossupressores?
Na escolha do tratamento imunossupressor, a terapia de indução é feita com corticosteroides, ATG ou anti IL-2. Regimes que utilizam a indução com ATG se associam a um menor risco de rejeição.
O tratamento de manutenção habitual é o regime tríplice com prednisona, inibidor de calcineurina e micofenolato. Vale a pena destacar a preferência pelo uso de tacrolimo em relação à ciclosporina devido à menor associação com rejeição aguda. De forma geral, NÃO se recomenda a retirada da prednisona ou o uso de inibidores da mTor.
E quanto as complicações metabólicas?
O risco cardiovascular é aumentado nesta população. Atenção especial ao risco de diabetes pós transplante. Outro ponto que devemos ter atenção é quanto ao tratamento de dislipidemia, o uso de estatinas deve ser considerado para todos os transplantados renais HIV positivos.
Alguns cuidados especiais após o transplante renal:
* Ficar atento às variações dos ICN, principalmente se a TARV interferir na farmacocinética. Nesses casos, devemos avaliar o nível sanguíneo de FK/CsA com maior frequência.
* O monitoramento da carga viral e CD4 deve ser realizado após 1 mês do transplante e, em seguida, a cada 3 meses, principalmente se houver mudança na TARV durante o período do transplante.
* Deve-se dar atenção especial à profilaxia de infecções oportunistas (Pneumocystis, CMV, fungos). Não devemos esquecer de tratar a tuberculose latente e da profilaxia contra toxoplasmose com SMX-TMT. Deve-se considerar o uso profilático com SMX-TMT por pelo menos 12 meses ou mantê-lo de forma definitiva.
