A nefropatia por IgA (IgAN), a mais comum das glomerulonefrites primárias, é uma causa significativa de doença renal crônica (DRC) globalmente. O prognóstico depende de um controle rigoroso da pressão arterial, utilizando inibidores da ECA e bloqueadores do receptor da angiotensina 1 (BRA). Cerca de 40% dos pacientes com IgAN progridem para insuficiência renal em até 20 anos após o diagnóstico.
Ensaios clínicos sobre nefropatia por IgA (IgAN), nos períodos de run-in (antes do início da randomização), mostram que aproximadamente um terço dos pacientes com proteinúria acima de 750mg-1000mg deixam de ser elegíveis para randomização após otimização da terapia com IECA/BRA e controle adequado da pressão arterial (ensaios STOP-IgA e TESTING).
Assim, pesquisadores buscaram avaliar a frequência do uso da terapia otimizada, segundo os alvos terapêuticos recomendados pelo KDIGO, em um grupo populacional após longo período da biópsia renal em adultos com IgAN no estudo Cure Glomerulonephropathy Network (CureGN), patrocinado pelo Instituto Nacional de Saúde (NIH) ([site CureGN](https://curegn-org.webflow.io/))
Métodos:
Os pacientes eram considerados em terapia de suporte otimizada quando apresentavam uso de IECA/BRA em dose máxima recomendada pelo fabricante, apresentavam PA ≤ 125 x 75
mmHg ou que a dose máxima fosse limitada pelo K sérico.
As metas da PA foram ditas como otimizadas quando:
- PA ≤ 130 x 80mmHg se proteinúria <1g
- PA ≤ 125 x 75 mmHg se proteinúria >1g
Hipercolesterolemia foi definida com colesterol total acima de 200mg/dL.
Resultados
Neste estudo ([artigo](https://journals.lww.com/kidney360/citation/9900/optimal_conservative_therapy_use_among_adult_cure.266.aspx)) foram incluídos 502 pacientes adultos com IgAN:
* Idade média: 40 anos
* TFGe média:65 mL/min/1,73 m²
* Relação proteína/creatinina média: 1,7 g/g
* Hipercolesterolemia: 58%
* IECA/BRA: 71%
Apensar de os IECAs ou BRAs estavam sendo utilizados em 71% dos pacientes, apenas apenas 41% estivam utilizando a dose tolerada. Apenas 42% dos pacientes estavam otimizados para a pressão arterial (Figura abaixo).
No decorrer do tempo de avaliação (6 anos) grande parte dos pacientes apresentavam controle não optimizado conforme a figura abaixo (em verde e azul são os pacientes com terapia otimizada).
Impacto Clínico:
A IgAN afeta predominantemente pacientes jovens, com incidência máxima na segunda e terceira décadas de vida. A doença está associada a morbidade significativa e aumento da mortalidade, principalmente devido ao desenvolvimento de insuficiência renal. Estudos demonstraram que o cuidado de suporte ideal modifica fatores de risco, potencialmente reduzindo a necessidade de terapias imunossupressoras agressivas e retardando o declínio da função renal
Diretrizes e Tratamentos Emergentes:
As diretrizes da KDIGO de 2012, atualizadas em 2021, enfatizam o papel crucial do controle da pressão arterial (PA) e da redução da proteinúria usando os IECA/BRA, juntamente com o tratamento da hipercolesterolemia e a implementação de um estilo de vida saudável.
Foi observado que 32% dos pacientes continuaram a apresentar proteinúria significativa apesar do uso máximo tolerado de RAASI ou apresentaram PA baixo-normal (≤ 125/75 mm Hg), para os quais a terapia não pode ser intensificada do ponto de vista hemodinâmico. Nesses pacientes, o início dos iSGLT2 representa outra via emergente de cuidado de suporte no manejo da IgAN. Ensaios recentes mostraram que o tratamento com SGLT2i reduziu o risco de doença renal progressiva, insuficiência renal ou morte.
Esta seria a nossa orientação!!
Atentar para a adesão às terapias de suporte e adicionar iSGLT2 se a meta de proteinúria não for atingida.
E você, como tem avaliado as medidas de suporte otimizadas na IgAN? Compartilhe
seus pensamentos aqui!
