> Referência: Effects of a More Selective Arteriovenous Fistula Strategy on Vascular Access Outcomes. JASN 2023. **[Link](https://journals.lww.com/jasn/fulltext/2023/09000/effects_of_a_more_selective_arteriovenous_fistula.15.aspx)**

## **1) Importância desse tema**

Todo nefrologista conhece o dilema: o paciente inicia hemodiálise com **CVC**, e a pressão assistencial costuma empurrar para “**FAV o quanto antes**”.

Só que, na vida real, uma parcela importante dessas FAV **não matura**, exige múltiplas intervenções e mantém o paciente por mais tempo exposto ao risco do cateter (infecção, disfunção, hospitalizações).

Esse estudo traz uma mensagem madura e atual: **FAV é excelente — mas não é para todos, nem sempre**. Em alguns perfis, **a prótese pode ser a escolha mais eficiente e segura**, reduzindo o tempo de cateter e o número de procedimentos.

## ** 2) O que o estudo avaliou**

Trata-se de um estudo observacional, pragmático (“vida real”), em um centro, com 692 pacientes que iniciaram hemodiálise com CVC e depois receberam um acesso definitivo (FAV ou prótese).

A comparação foi entre dois períodos:

1. 2004–2012: política menos seletiva, priorizando FAV (“maximizar FAV”)

2. 2013–2019: política mais seletiva, aumentando o uso de prótese quando a chance de FAV madura/funcional era baixa

Os autores analisaram três desfechos pré-especificados:

1\. frequência de procedimentos de acesso

2\. custo anual do manejo do acesso

3\. tempo de dependência de CVC

## ** 3) Resultados principais (os números que importam)**

### **Mudança de conduta aconteceu de verdade**

Com a política mais seletiva, o uso de prótese aumentou:

➡️ 41% vs 28% (período seletivo vs período antigo)

Isso é importante porque mostra que não foi apenas “teoria”: houve mudança prática.

### **Procedimentos por 100 pacientes-ano (carga de intervenções)**

**No período antigo (menos seletivo), a FAV gerava mais procedimentos totais que prótese:** FAV 248 vs prótese 217 por 100 pacientes-ano

**No período mais seletivo, a relação se inverteu**: FAV 185 vs prótese 236 por 100 pacientes-ano

📌 Interpretação: quando você seleciona melhor quem vai para FAV, o “grupo FAV” passa a ser composto por pacientes com maior chance de maturação, reduzindo intervenções e retrabalho.

### **Custo anual de manejo do acesso (US$)**

O dado econômico é muito didático porque reflete a soma de:

* procedimentos

* reintervenções

* trocas e manutenção

* tempo com CVC e suas complicações indiretas

**No período antigo:**

FAV foi mais caro que prótese (US$ 10.642 vs 6.810)

**No período seletivo:**

FAV passou a ser mais barato que prótese (US$ 5.481 vs 8.253)

E olhando o sistema como um todo, houve redução do custo mediano anual

📌 Tradução para a prática: estratégia seletiva não é só “mudar o acesso”, é reduzir desperdício e evitar trajetórias ruins de acesso.

### **Tempo de dependência de CVC**

Aqui está um ponto central: mesmo quando a FAV é “o objetivo final”, se ela demora a maturar ou falha, o paciente fica “preso” ao cateter.

No período antigo, FAV esteve associada a muito mais tempo de CVC do que prótese:

📌 Isso não significa que FAV virou “ruim”, mas sim que a estratégia seletiva diminuiu o dano de tentar FAV em pacientes com alto risco de falha.

## **4) O que isso muda na cabeça do nefrologista?**

Esse trabalho fortalece um raciocínio moderno:

o melhor acesso não é o “melhor em teoria” — é o que entrega uso funcional com menos complicações no paciente real.

Em muitos serviços, a insistência em FAV para todos cria um grupo de pacientes que:

* passa meses com CVC

* sofre intervenções repetidas

* perde tempo clínico

* acumula eventos infecciosos e hospitalizações

E, ao final, pode terminar com prótese de qualquer forma, só que mais tarde e com mais custo.

## **5) Quem tende a ser direcionado para Prótese? (perfil clínico)**

No modelo, maior chance de receber prótese esteve associada a:

* idade mais avançada (OR 1,30 a cada 10 anos)

* sexo feminino (OR 2,19)

* doença vascular periférica (OR 2,12)

* período seletivo (OR 2,23)

📌 Na prática, isso coincide com o que vemos: são perfis com maior risco de falha de maturação e maior probabilidade de “FAV que nunca vira acesso”.

## **6) Como aplicar amanhã (checklist rápido e útil)**

Se o paciente está em HD com CVC e precisa de acesso definitivo, pense em:

✅ FAV quando:

* anatomia favorável no mapeamento

* expectativa de boa maturação

* paciente com maior sobrevida esperada e menor carga vascular periférica

✅Prótese quando:

* alto risco de falha/maturação lenta

* idoso, sexo feminino, DVP importante

* necessidade de reduzir dependência de CVC e “tempo de cateter”

## Opinião NefroUpdates

Este estudo reforça que a estratégia vencedora não é “FAV sempre”, e sim individualizar: uma política mais seletiva pode reduzir procedimentos, custos e dependência de CVC — e isso, no fim, é o que melhora desfechos no paciente em hemodiálise.