AKIKI 2: até quando é seguro adiar a diálise na IRA grave?

Imagine um paciente em ventilação mecânica, com noradrenalina, IRA KDIGO 3, oligúrico há três dias e com ureia de 250 mg/dL... sem hipercalemia, sem acidose grave e sem congestão. A pergunta que aparece no plantão é previsível: passo o cateter agora ou espero mais um pouco?

Depois do AKIKI e do STARRT-AKI, ficou claro que iniciar TRS cedo, sem indicação formal, não traz benefício. O AKIKI 2 foi desenhado para responder à pergunta seguinte: esperar ainda mais, depois que o paciente já atingiu critérios de gravidade, traz algum ganho?

## Metodologia

Ensaio clínico randomizado, multicêntrico e aberto, feito em 39 UTIs francesas. Foram incluídos adultos com IRA KDIGO 3 em ventilação mecânica e/ou em uso de vasopressor. Os pacientes eram acompanhados até atingirem oligúria (< 0,3 mL/kg/h) por mais de 72 horas ou ureia entre 240 e 300 mg/dL. Nesse momento, eram randomizados para uma de duas estratégias:

- **Tardia:** iniciar TRS imediatamente.

- **Muito tardia:** iniciar TRS apenas se surgisse ureia > 300 mg/dL, K > 6,0 mEq/L, pH < 7,15 ou edema pulmonar refratário.

O desfecho primário foi o número de dias livres de TRS até o dia 28. Em outras palavras, o estudo avaliou se vale a pena continuar esperando depois que o paciente cruzou o limiar que o próprio AKIKI usava como gatilho.

## Resultados

Dos 767 pacientes monitorados, 127 tiveram indicação formal de diálise antes da randomização e 352 nunca atingiram os critérios. Foram randomizados 278 pacientes.

1. O desfecho primário não diferiu entre os grupos: 12 dias livres de TRS na estratégia tardia versus 10 dias na muito tardia (p = 0,93). A hipótese central, portanto, não se confirmou.

2. A maioria dos pacientes do grupo muito tardio acabou precisando de diálise. Esperar mais apenas adiou uma TRS que viria de qualquer forma.

3. O dado que chama atenção está na mortalidade: Mortalidade em 60 dias: 44% versus 55% (p = 0,071); na análise ajustada, HR 1,65 (IC 95% 1,09 a 2,50).

Isso tem implicação direta: além desse ponto, adiar a TRS não mostrou benefício, e o sinal de dano é consistente o suficiente para não ser ignorado. Os demais desfechos secundários, como recuperação renal, complicações da diálise e infecção de cateter, foram semelhantes entre os grupos.

## Limitações importantes

- **Estudo aberto:** o momento de iniciar a TRS e a decisão de suspendê-la dependiam da equipe, o que pode influenciar os dias livres de TRS.

- **Mortalidade como desfecho secundário:** o p não ajustado foi 0,071 e o HR veio de análise multivariada, portanto o achado é gerador de hipótese, não prova de dano.

- **Amostra pequena (n = 278):** o estudo não tinha poder para mortalidade, logo temos um sinal, não uma estimativa precisa do efeito.

- **População muito selecionada:** quase metade dos pacientes monitorados nunca atingiu os critérios, então os resultados valem para o paciente crítico que já chegou a esse ponto.

- **Contexto francês:** modalidade dialítica, acesso a TRS contínua e logística de UTI diferem da realidade de muitos serviços brasileiros.

## Opinião do NefroAtual

O KDIGO já orientava que a indicação de TRS na IRA deve considerar o contexto clínico global e a tendência dos exames, e não apenas valores isolados. O AKIKI 2 é um estudo que ajuda a delimitar essa janela na prática.

Juntando os três estudos, o raciocínio fica mais claro. Iniciar cedo, sem indicação formal, não traz benefício. Esperar é razoável enquanto o paciente não tem critérios de gravidade. Quando a oligúria persiste por mais de 72 horas ou a ureia passa de 240 mg/dL em um paciente crítico, adiar mais parece não trazer ganho e pode trazer dano.

No nosso cenário, em que o acesso à TRS nem sempre é imediato, vale considerar esse limiar como o momento de programar o cateter e a diálise, e não de continuar observando.

Agora coloca nos comentários: você usa oligúria por mais de 72 horas ou ureia acima de 240 como gatilho para indicar diálise na UTI?

## **Referência:**

Gaudry S, Hajage D, Martin-Lefevre L, et al. [Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial.](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33743257/) Lancet. 2021;397(10281):1293-1300.