📚 Referência: Barbar SD, Wald R, Quenot JP. Intensive Care Med. 2025 [[link](https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-025-07933-x)]
Caso clínico para começar a conversa
Na UTI, você assume o caso da Sra. Ana, 76 anos, admitida com pneumonia grave. Após 48 horas de noradrenalina e antibiótico, a diurese cai para menos de 0,2 mL/kg/h, creatinina sobe de 1,1 para 3,9 mg/dL e ela desenvolve edema pulmonar incipiente. O residente pergunta: “Podemos esperar ou é hora de iniciar diálise?”
Você hesita. Afinal, iniciar cedo ou esperar mais um pouco? Quais são os riscos reais? Qual evidência temos?
Vamos lá:
O que mudou nos últimos anos?
1. Estudos grandes e randomizados mostraram que iniciar TRS precocemente não reduz mortalidade em pacientes sem complicações graves imediatas.
2. A maioria dos pacientes melhora sem precisar de diálise se você puder esperar.
3. Iniciar TRS muito cedo pode aumentar o risco de dependência dialítica e hipotensão, além de interromper a recuperação renal.
Vamos às perguntas práticas que o artigo responde:
🟢 Quando posso esperar com segurança?
* Se não há hipercalemia grave, acidose severa refratária, sobrecarga hídrica com repercussão, uremia sintomática, você pode observar.
* Mesmo em AKI KDIGO estágio 3, a conduta expectante pode evitar diálise em até 50% dos casos.
Fluxograma prático para decisão de quando iniciar TRS na IRA na UTI. Adaptado de Barbar et al., Intensive Care Med. 2025.
Quando não dá mais pra adiar?
Iniciar TRS imediatamente em casos de:
* Potássio persistentemente > 6,5 mEq/L
* pH < 7,20 mesmo após 250 mL de bicarbonato 4,2%
* Edema pulmonar com PaO₂/FiO₂ < 200 ou balanço hídrico > 10% do peso
* Encefalopatia urêmica ou sinais de pericardite
Mas, existe um limite seguro para esperar?
Sim. Os estudos AKIKI e STARRT-AKI mostraram que esperar até 72 horas após o início da AKI estágio 3 é razoável, mas ultrapassar esse limite pode ser prejudicial, especialmente se a oligúria persistir e a ureia ultrapassar 240 mg/dL.
Mas e como iniciar? Qual modalidade usar?
TRS contínua (CRRT) ou intermitente (IHD)?
* CRRT: melhor para pacientes instáveis, com drogas vasoativas ou sobrecarga volêmica.
* IHD: pode ser usada com segurança em pacientes hemodinamicamente mais estáveis.
Outras recomendações práticas do artigo:
* Dose de TRS contínua: 20–25 mL/kg/h
* Anticoagulação do circuito: prefira citrato (maior tempo de vida do filtro e menos sangramento que heparina)
* Ultrafiltração: cuidado com remoções agressivas! Mais não é melhor: pode piorar a instabilidade e a perfusão renal.
✅ Resumo prático do NefroAtual:
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Mensagem final do NefroAtual
Começar ou não a diálise na UTI não é questão de protocolo fixo, e sim de avaliação clínica individualizada. A evidência atual apoia a conduta conservadora e vigilante na ausência de complicações graves — mas esperar demais também pode ser perigoso.
E você? Já esperou mais de 72 horas em um AKI estágio 3 sem complicações? Como foi a evolução?
