Qual é a melhor modalidade de diálise para pacientes com IRA na UTI? O artigo "Continuous KRT A Contemporary Review" traz um guia prático que explora as vantagens da terapia contínua e quando ela pode ser a melhor escolha ([link](https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2023/02000/continuous_krt__a_contemporary_review.16.aspx)).
A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação comum em pacientes críticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A escolha da modalidade de terapia de suporte renal (TSR) deve ser individualizada, considerando o contexto clínico do paciente e os objetivos específicos relacionados a solutos, fluidos e controle metabólico.
As modalidades de TSR disponíveis são:
1. Terapia de suporte renal contínuo (TSRC)
2. Terapia de suporte renal intermitente prolongada (6 a 18 horas)
3. Hemodiálise intermitente (HDI)
4. Diálise peritoneal (DP)
A DP é uma opção viável em locais com recursos limitados ou em situações especiais, como pandemias, onde há restrição de materiais e equipamentos. No entanto, faltam estudos prospectivos que comparem diretamente a DP com a TSRC em pacientes críticos.
TSRC versus terapias intermitentes
Embora a TSRC seja frequentemente considerada a modalidade preferencial para pacientes hemodinamicamente instáveis, não há evidências científicas conclusivas que demonstrem sua superioridade sobre terapias intermitentes. Talvez isso se deva, em parte, ao fato de muitos desses estudos excluírem pacientes gravemente instáveis, assim como da necessidade de adaptar a terapia às condições clínicas individuais, ou seja, se o paciente tolera a terapia intermitente, os desfechos podem ser semelhantes independente da modalidade.
Vantagens práticas da TSRC
1-Melhor controle volêmico
A TSRC permite uma remoção gradual e contínua de fluidos, facilitando um melhor controle do balanço hídrico. Estudos indicam que a hipervolemia está associada a um aumento da mortalidade e a uma menor taxa de recuperação renal em pacientes com IRA na UTI. Portanto, a TSRC é particularmente benéfica para pacientes com alto risco de complicações relacionadas à sobrecarga de volume, como aqueles com cardiopatias, insuficiência respiratória em ventilação mecânica ou em uso de ECMO.
2-Menor incidência de hipotensão
A remoção lenta de solutos e fluidos minimiza as alterações hemodinâmicas abruptas, reduzindo a ocorrência de hipotensão durante o tratamento. Isso é especialmente importante em pacientes já instáveis no início da terapia.
3-Segurança em pacientes com Hipertensão Intracraniana (HIC)
Em pacientes com HIC ou alto risco de desenvolvê-la, como na falência hepática aguda, a TSRC é a modalidade de escolha. A HDI pode causar uma rápida redução da ureia no plasma, resultando em um shift de água para o cérebro e agravando o edema cerebral. A TSRC evita essas variações bruscas, proporcionando maior segurança neurológica.
4-Fornece uma dose de diálise maior com consequente melhor controle metabólico
A TSRC fornece uma depuração contínua e eficiente de toxinas, sendo especialmente preferível em condições de alto catabolismo, como rabdomiólise e síndrome de lise tumoral. Além disso, permite manter um aporte nutricional adequado de proteínas, fósforo e potássio, sem comprometer o controle metabólico.
5-Correção mais segura de disnatremias graves
Em casos de hiponatremia ou hipernatremia graves (< 120 mEq/L ou > 165 mEq/L), a TSRC permite uma correção lenta e controlada dos níveis de sódio, reduzindo o risco de desmielinização osmótica ou edema cerebral. Isso é possível graças à capacidade de personalizar as soluções de diálise ou reposição, assim como pela dialisância ser mais lenta neste método.
Indicações potenciais de TSRC em pacientes criticamente doentes com IRA
1. Pacientes com instabilidade hemodinâmica
2. Correção gradual de disnatremia grave (ex.: [Na⁺] sérico < 120 mEq/L ou > 165 mEq/L)
3. Hipertensão intracraniana ou condições associadas a alto risco de hipertensão intracraniana ou necessidade de manutenção de hipernatremia terapêutica (ex.: falência hepática aguda, lesão cerebral aguda)
4. Falência cardiopulmonar que requer ECMO ou outro suporte circulatório mecânico
5. Suporte de órgãos em pacientes com doença hepática ou cardíaca avançada que não conseguem tolerar HD intermitente, especialmente quando utilizado como ponte para transplante ou outra terapia de destino
6. Condições que requerem remoção contínua de solutos devido a alta renovação celular ou lise celular (ex.: rabdomiólise ou síndrome de lise tumoral)
Notas: TSRC: terapia de suporte renal contínuo; [Na⁺]: concentração de sódio; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; HD: hemodiálise. HD intermitente, devido à sua maior depuração, geralmente é preferida à TSRC no tratamento de intoxicações, mas a TSRC pode ser considerada em pacientes com grave instabilidade hemodinâmica.
