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Se o paciente é recém-ingresso no programa de diálise peritoneal (DP) e possui uma boa diurese residual, a diálise peritoneal incremental é uma escolha muito interessante. A literatura mostra que a DP incremental se associa a uma melhor qualidade de vida, menos exaustão técnica e redução de custos. No entanto, existem riscos de complicações relacionadas à subdiálise, sendo necessário um monitoramento clínico mais intensivo.
O ponto essencial da diálise incremental é a vigilância clínica, exames laboratoriais e função renal residual.
Resumos um tópico muito interessante do Core Curriculum de 2023 sobre prescrição de DP([acesso aqui](https://login.journals.lww.com/?wa=wsignin1.0&wtrealm=urn%3ajournals&wctx=https%3a%2f%2fjournals.lww.com%2fjhypertension%2f_layouts%2f15%2fAuthenticate.aspx%3fSource%3dhttps%253a%252f%252fjournals.lww.com%252fjhypertension%252fpages%252farticleviewer.aspx%253fyear%253d9900%2526issue%253d00000%2526article%253d00271%2526type%253dAbstract&token=method|ExpireAbsolute;source|Journals;ttl|1690427973906;payload|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;hash|JS8Bu+hayQ6BOr/JjnN3pw==))
O primeiro passo é escolher a modalidade, com duas opções disponíveis:
1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD): trocas manuais.
2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA): ciclos realizados por uma máquina cicladora automatizada.
A DPA é uma opção para pacientes que não têm disponibilidade de tempo durante o dia para as trocas, permitindo a realização da diálise enquanto dormem com máquinas cicladoras. No entanto, tem limitações, como a necessidade de treinamento e insumos, tornando-a uma terapia mais cara e limitada, além de apresentar maior dificuldade para transporte da máquina.
A CAPD utiliza trocas manuais e é mais disponível em países ou locais com recursos limitados. É uma opção para pacientes que não se adaptam a ficar conectados à cicladora durante a noite e que possuem maior flexibilidade para realizar trocas durante o dia.
Após a escolha da modalidade, devemos definir o volume de infusão e o número de trocas/ciclos. É importante observar o volume máximo de infusão, que deve ficar em torno de 1.250-1.500 ml/m² (ou 2.000-2.500 ml) por troca. Volumes maiores são melhor tolerados quando o paciente está deitado. Em posição vertical (em pé ou sentado), ocorre aumento da pressão intraabdominal (PIA) e piora do desconforto.
Se a opção for pela DPA incremental:
– Podemos iniciar a prescrição com 2-3 ciclos, solução com glicose a 1,5%, com volume de 1,2-1,5 L por ciclo e duração de 5-7 horas por noite.
– Os ajustes serão baseados em parâmetros laboratoriais e clínicos. Se houver necessidade de aumentar a dose de diálise, podemos incrementar o volume em 20-30% (máximo de 2.000-2.500 ml). Também é possível fazer ajustes no número de ciclos (máximo de 5 ciclos) e no tempo de terapia (máximo de 8,0 horas).
– Prescrever mais do que 5 ciclos reduzirá a eficiência da diálise, pois ocorrerá perda de tempo para infusão e drenagem do líquido. Além disso, ciclos curtos reduzirão a retirada de sódio e podem causar hipernatremia.
– Prescrever mais do que 8 horas de terapia na DPA obrigará o paciente a permanecer deitado na cama durante esse período, o que pode limitar as atividades diárias e afetar a qualidade de vida.
Se a opção for pela CAPD incremental:
– Podemos iniciar com 2-3 trocas, solução com glicose a 1,5%, e volumes de 1.200-1.500 ml por troca.
– Assim como na DPA, serão realizados ajustes conforme a evolução clínica, com aumento do volume de infusão e no número de trocas, de até 4 trocas ao dia.
Revisar a prescrição de diálise é essencial e monitorizar ativamente os sinais sugestivos de uma subdiálise com base em manifestações clínicas e exames laboratoriais é fundamental. A alteração da prescrição será realizada conforme a necessidade, seguindo os passos mencionados.
Monitorizar ativamente sinais sugestivos de uma subdiálise com base nas manifestações clínicas e exames laboratoriais é essencial! A alteração da prescrição será realizada conforme necessidade seguindo os passos abaixo:
Se clearance de solutos inadequado:
1. Iniciar com aumento do volume de infusão em 20-30%. Volumes acima de 2.000 ml adicional pouco benefício
2. Se volume de infusão otimizado, aumentar número de trocas, máximo de 5 ciclos, se DPA
3. Se volume de infusão e número de ciclos já otimizados, considerar permanência diurna, usar icodextrina se disponível
Se hipervolemia:
1. Otimizar diuréticos
2. Educação sobre restrição hidrossalina
3. Utilizar icodextrina
4. Ajustar concentração da solução para maximizar UF de acordo com características da membrana peritoneal (avaliar o PET)
5. Considerar soluções mais hipertônicas (2,5% ou 4,5% como última opção)
Gostaríamos de saber como anda a sua prática de diálise peritoneal e o que você acha sobre esse método!