Há mais de 50 anos a terapia de hemodiálise foi introduzida, porém ainda não sabemos com fazer a prescrição
ideal quanto frequência, dose e duração de acordo com a necessidade de cada paciente.
Na maioria dos países desenvolvidos o esquema padrão é de hemodiálise convencional, isto é, três vezes por semana com uma dose suficiente para alcançar um KtVsp ≥1,2 e uma taxa de remoção de ureia ≥65%. Essa dose de diálise é derivada de dois importantes estudos, o [NCDS ](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm198111123052003)e [HEMO](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa021583). Porém esse dois estudos estabeleceram um
valor de KtV mínimo para pacientes sem diurese residual. Será que pacientes que urinam bem deveríamos ofertar uma menor dose de diálise?
Esse artigo de revisão aqui ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7000841/)) sobre Diálise incremental é essencial para o nefrologista
Prescrevendo uma hemodiálise incremental
Devemos ter em mente que o esquema clássico de HDi não considera o débito urinário dos pacientes. A hemodiálise incremental (HDi), menor dose/tempo de HD, é uma ideia interessante justamente para pacientes com >1-2 L de diurese residual, justamente pela ideia de um ajuste mais fino de acordo com a necessidade do paciente; Essa modalidade de diálise pode preservar a função renal residual, reduzir o burnout associado ao tratamento e impactar nos custos em saúde.
Mas como fazer de forma segura, sem comprometer a sobrevida ou qualidade de vida do nosso paciente?
Algo que tem de ficar claro, a prescrição de HDi significa uma prescrição com ajustes graduais em relação a
frequência, tempo, fluxos de sangue/dialisato, tudo guiado pela função renal residual (FRR). Denota uma maior atenção do nefrologista, podemos e devemos ajustar frequentemente a prescrição de acordo com a evolução clínica.
O paciente tem que entender que os ajustes serão necessários conforme a evolução clínica.
Um regime mais comum de HDi é o esquema duas vezes por semana, porém podemos adaptar conforme preferência e condição clínica do paciente, 01 vez por semana, ou três vezes por semana com
duração menor que quatro horas.
Exemplo de HDi para um paciente de 60 kg com diurese >1,5 L/dia
* HD duas vezes por semana
* Duração de 3-4 horas
* FS 350 mL/min, FD 500 mL/min (sódio, bicarbonato e cálcio de forma individualizada)
* Furosemida 40 mg 3cp duas vezes ao dia, suficiente para manter a eucolemia e GPID <2,5 kg
Como selecionar o paciente para HDi?
Pacientes com diurese >500 mL/dia, sem histórico de redução abrupta da diurese (queda >30 mL/min/1,73m²
nos 90 dias prévios) com os seguintes critérios abaixo são bons candidatos
1. Bom status clínico
2. Diurese mínima de 500 mL/dia (>Kru >3 mL/min) *Kru = clearance urinário de ureia
3. Ganho de peso interdialítico <2,5 kg entre diálise
4. Ausência de hipercalemia severa
5. Ausência de hiperfosfatemia severa
6. Ausência de doença cardiovascular severa
7. Ausência de doença pulmonar severa
Como monitorar o paciente em HDi?
* Atenção a redução da diurese (perda da FRR). Monitorar a função residual com clearance urinário a cada 1-3 meses no maior período interdialítico (diversos estudos descrevem dificuldade de realizar essa
medida de forma adequada)
* Avaliação rigorosa de sinais e sintomas sugestivos de uremia, vigiar estado nutricional
* Avaliação de congestão, furosemida é um grande aliado
* Avaliação do DMO, hiperfosfatemia e PTH são um marcador de uremia
Uma ponto mais objetivo para oferecer uma dose adequada é calcular o KtV semanal considerando o clerance
urinário, semelhante ao que fazemos na diálise peritoneal), a meta é manter um KtV std >2,1 (opinião de especialistas).
A principal dificuldade na prescrição da HDi é a imprevisibilidade da taxa de declínio da FRR, desta forma, devemos estar atentos aos pacientes com elevado risco de rápida redução de diurese (trajetória em vermelho da figura abaixo).
Pacientes com menor declínio da FRR são os candidatos ideias (trajetória em verde da figura abaixo)
Fatores associados com declínio acelerado da FRR são:
* Sexo feminino
* Diabetes
* Insuficiência cardíaca
* Hipotensão intradialítica
* Hipertensão descontrolada
* Proteinúria
* Membranas incompatíveis
* Diálises mais frequentes
Principais dificuldades na prescrição da HDi
* Insegurança da adesão do paciente, principalmente quando for necessário aumentar tempo de tratamento
* Risco de eventos adversos como sobrecarga volêmica, hipercalemia e uremia
* Incerteza sobre coleta adequada de urina
* Carga de trabalho adicional para a equipe de diálise e nefrologista
Em resumo, a HDi é uma outra forma de prescrever hemodiálise centrada exclusivamente no paciente, ele exige
uma maior atenção do médico assistente para antecipar possíveis complicações e definir junto ao paciente as metas terapêuticas.
Fala aqui nos comentários, como tem sido a prática de vocês em relação a diálise incremental?
