Primeiras sessões de hemodiálise: 10 decisões que podem mudar toda a trajetória do paciente

## O caso

Imagine um homem de 67 anos com DRC avançada, diabetes e insuficiência cardíaca. Ele vinha em acompanhamento irregular e chega ao hospital com edema importante, dispneia, potássio de 6,1 mEq/L e piora progressiva da função renal. Depois da estabilização inicial, fica claro que provavelmente não conseguirá mais sair da terapia renal substitutiva.

O cateter já está colocado. A máquina está preparada. E agora?

A tendência é pensarmos imediatamente em fluxo de sangue, duração da sessão, quanto vamos colocar de UF, qual o sódio do banho e se vai precisar de anticoagulação. Mas será que essas são realmente as principais decisões dessa primeira semana de diálise?

O paciente entende por que está iniciando diálise? Poderia ser candidato a transplante? Precisa continuar tomando todas aquelas medicações? Deve necessariamente começar com hemodiálise três vezes por semana? Quanto volume devemos retirar? Precisa receber heparina? E o que devemos dizer para ele comer?

Foi justamente esse momento de enorme vulnerabilidade que Hecking e o grupo EuDial da ERA escolheram discutir em um artigo diferente: em vez de uma guideline, eles propõem 10 dicas práticas para as primeiras sessões de hemodiálise. E algumas delas provavelmente vão contra o nosso piloto automático! Vamos nessa?

## 1. Antes de prescrever a diálise, pergunte: o paciente realmente entendeu o que está acontecendo?

Talvez essa seja a recomendação mais importante do artigo. O início da hemodiálise é um período de altíssimo risco. Os autores lembram que, em uma coorte alemã relativamente recente, a mortalidade no primeiro ano foi de 33,8%, com risco particularmente elevado logo após o início do tratamento. Além disso, muitos pacientes apresentam importante perda de capacidade funcional durante esse período.

Mas existe outro problema: muitos chegam à diálise sem entender completamente o que aquilo significará para sua vida! Em pacientes com mais de 65 anos, um estudo citado pelos autores mostrou que 40,6% sentiram que a decisão de iniciar diálise havia sido tomada pelo médico.

Então uma pergunta simples pode mudar a consulta: “O senhor entende por que está fazendo hemodiálise e o que isso significa daqui para frente?” Se a resposta for não, talvez exista uma conversa ainda mais urgente do que discutir o Kt/V. Essa conversa deve incluir, quando aplicável, hemodiálise, diálise peritoneal, terapia domiciliar e manejo conservador.

## 2. Qual deve ser uma das primeiras prioridades da prescrição? Volume.

Os autores retomam o conceito de “volume first”. Não significa retirar o máximo possível de líquido na primeira sessão. O ponto é reconhecer precocemente que determinar a euvolemia provavelmente será uma das tarefas mais difíceis daquele paciente.

* **Peso-alvo:** Na primeira semana talvez você ainda não saiba. O artigo defende que o peso-alvo seja construído progressivamente, utilizando avaliação clínica e, quando disponíveis, medidas objetivas repetidas.

* **Participação do paciente:** O paciente deve participar dessa decisão. Perseguir agressivamente um peso que nós apenas “achamos” ser o correto pode produzir hipotensão intradialítica, intolerância às sessões e potencialmente comprometer a função renal residual.

* **Tempo de recuperação:** Os autores sugerem acompanhar a pergunta: “Quanto tempo você demora para se sentir recuperado depois da diálise?”. Isso pode funcionar como um marcador clínico adicional da tolerância à prescrição.

* **Sódio do dialisato:** Na ausência de individualização em relação ao sódio sérico, os autores consideram 140 mEq/L uma escolha inicial razoável, visto que concentrações menores não demonstraram benefício de sobrevida e aumentaram hipotensão intradialítica e câimbras.

## 3. O paciente começou diálise. Já perguntamos se ele pode sair dela por meio de um transplante?

Parece óbvio, mas frequentemente essa conversa demora. Os autores lembram que o transplante renal continua sendo a modalidade preferencial de terapia renal substitutiva para pacientes elegíveis. A primeira sessão de hemodiálise também pode ser o momento de começar a pensar na saída da hemodiálise.

Significa identificar precocemente:

- Potencial elegibilidade.

- Possíveis contraindicações modificáveis.

- Eventual doador vivo.

- Necessidade de encaminhamento.

## 4. Começou hemodiálise? Hora de abrir novamente a lista de medicamentos.

Os autores sugerem um verdadeiro “pill check” já no início da hemodiálise. A lógica é simples: a própria diálise agora passa a corrigir problemas que anteriormente exigiam medicamentos (acidose, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipertensão relacionada à sobrecarga volêmica).

* **Vermelho (procurar medicamentos perigosos):** AINEs, morfina, codeína, baclofeno e metformina.

* **Amarelo (revisar dose e monitorar):** Gabapentina e pregabalina.

* **Verde (oportunidades de desprescrição):** Bicarbonato oral, alguns quelantes de fósforo e inibidores de bomba de prótons.

* **Diuréticos:** Não suspenda automaticamente. A manutenção de diuréticos de alça em pacientes com diurese residual pode ajudar no manejo de volume.

## 5. E as vacinas?

Começar hemodiálise deveria disparar um checklist de vacinação (influenza, pneumococo, COVID-19, RSV, hepatite B e herpes-zóster). Pacientes em hemodiálise apresentam menor resposta imunológica, mas têm maior risco de infecções graves. Na hepatite B, reforça-se a necessidade de esquemas específicos de maior dose/múltiplas doses e avaliação sorológica pós-vacinação.

## 6. Todo paciente realmente precisa começar com três sessões por semana?

Talvez não. Em pacientes cuidadosamente selecionados e ainda com função renal residual relevante, pode ser possível iniciar hemodiálise incremental (uma ou duas vezes por semana).

* **Função renal residual:** Sua perda mais rápida durante o primeiro ano de hemodiálise está associada a maior mortalidade.

* **Critérios:** A estratégia exige avaliação estruturada da depuração renal residual de ureia (KRU), reavaliações periódicas e critérios objetivos para aumentar a frequência.

* **Conceito:** Hemodiálise incremental não significa subdiálise, mas sim incorporar o rim residual à prescrição total de depuração.

## 7. Hemodiálise ou hemodiafiltração já na primeira sessão?

Os autores sugerem pragmatismo. Nas primeiras sessões, o objetivo principal deve ser segurança, estabilidade hemodinâmica e adaptação progressiva à circulação extracorpórea. Iniciar com hemodiálise convencional com bicarbonato é razoável. Depois, pode-se avaliar progressivamente se o paciente é candidato a hemodiafiltração de alto volume, especialmente quando existe acesso vascular adequado.

## 8. O paciente já está anticoagulado. Precisamos mesmo dar a dose habitual de heparina?

Não necessariamente. Nas primeiras sessões, frequentemente mais curtas, muitos pacientes conseguem realizar hemodiálise sem anticoagulação sistêmica adicional. Se o paciente já utiliza anticoagulação oral, a heparina do circuito pode ser reduzida e titulada de acordo com a coagulação do sistema e duração efetiva das sessões.

## 9. Quando conversar sobre exercício físico?

Muito antes do que normalmente fazemos. O sedentarismo está fortemente associado a pior qualidade de vida e maior mortalidade. Uma estratégia prática inicial pode ser simplesmente 20 minutos de caminhada nos dias sem diálise, aumentando progressivamente conforme tolerância. O objetivo é quebrar o ciclo de sedentarismo.

## 10. Cuidado para não ensinar o paciente a… não comer.

Baixa ingestão proteico-calórica é altamente prevalente e está associada a mortalidade. Na hemodiálise, os alvos apresentados são aproximadamente 1,0–1,2 g/kg/dia de proteína e 25–35 kcal/kg/dia de energia. Restrições precisam ser individualizadas.

* **Óleo de peixe:** Os autores destacam o estudo PISCES (2026), onde a suplementação diária reduziu o desfecho cardiovascular composto (HR 0,57). Embora promissor, os autores pedem cautela e aguardam replicação independente antes de transformar em recomendação de guideline.

## O que este artigo realmente muda?

A principal mensagem é que iniciar hemodiálise não deveria ser simplesmente colocar o paciente em uma máquina três vezes por semana. As primeiras sessões são uma oportunidade de redesenhar completamente o tratamento: entender o que o paciente quer, encontrar a euvolemia, pensar em transplante, revisar medicamentos, vacinar, preservar função renal residual, individualizar modalidade, reduzir anticoagulação, estimular atividade física e garantir nutrição adequada.

## **Mensagem final do NefroAtual**

A primeira sessão de hemodiálise não deveria ser apenas a primeira de milhares de sessões iguais. Ela é uma oportunidade para definir que tipo de tratamento aquele paciente terá dali em diante. Talvez a melhor prescrição inicial não seja simplesmente “HD 3x/semana”, mas um pacote individualizado que considere volume, função renal residual, transplante, medicamentos, anticoagulação, atividade física, nutrição e — principalmente — os objetivos daquele paciente.

## **Artigo de referência:**

[Ten tips for the first hemodialysis sessions] https://academic.oup.com/ckj/article/19/1/sfaa001/8456789) **Autor principal:** Manfred Hecking **Revista:** Clinical Kidney Journal **Ano:** 2026