## Introdução
Imagine um paciente de 58 anos, diabético, em hemodiálise há dois anos. Chega à consulta desanimado, dormindo mal e com dor em queimação nos pés.
A amitriptilina em dose baixa parece resolver os três problemas de uma vez... e por isso continua sendo prescrita, inclusive por nefrologistas.
A depressão atinge 20 a 40% dos pacientes em diálise. Mesmo assim, a escolha do antidepressivo costuma ser feita sem dados comparativos de segurança cardiovascular nessa população. Esse estudo tenta preencher essa lacuna.
## Esse artigo nos traz um alerta...vamos entender:
Trata-se de uma Coorte retrospectiva do banco nacional de seguro saúde da Coreia do Sul (NHIS), de 2003 a 2022:
- Pacientes em diálise com diagnóstico de depressão feito depois do diagnóstico renal.
- Uso de uma única classe (ISRS ou tricíclico) por pelo menos 90 dias, mantida durante todo o seguimento.
- Exclusão de quem teve evento cardiovascular ou câncer no primeiro ano.
Foram 3.096 pacientes (2.169 em tricíclico, 927 em ISRS). Após pareamento 1:1 por escore de propensão, ficaram 844 por grupo, sem IC prévia, com seguimento médio de cerca de 6 anos.
### A pergunta que o estudo responde
No paciente em diálise sem cardiopatia estabelecida, a classe do antidepressivo muda o risco de IC?
## Resultados
No grupo tricíclico houve mais IC incidente:
- 112,8 vs. 94,4 eventos por 1.000 pacientes-ano (HR 1,21; IC95% 1,07–1,36).
Isso dá cerca de 18 casos a mais por 1.000 pacientes-ano, ou seja, aproximadamente uma IC adicional para cada 55 pacientes tratados por um ano com tricíclico em vez de ISRS. O sinal se manteve nas análises landmark de 6, 12 e 18 meses e no seguimento estendido de 60 meses.
Por outro lado, não houve diferença em mortalidade total (HR 0,97), mortalidade cardiovascular, MACE, AVC ou arritmia. O efeito foi mais evidente em pacientes com menos de 65 anos, com Charlson elevado e com diabetes.
O mecanismo proposto é compatível com a farmacologia: o tricíclico bloqueia o canal rápido de sódio e tem efeito anticolinérgico e α1-bloqueador. Taquicardia e hipotensão num ventrículo já hipertrofiado e sobrecarregado de volume podem contribuir para a descompensação.
Mas os ISRS não são uma classe homogênea. Citalopram e escitalopram, que prolongam mais o QT, já foram associados a mais morte súbita em hemodiálise.
## Algumas limitações importantes
- O estudo é observacional, com dados administrativos. Não há gravidade da depressão, BNP, albumina nem ecocardiograma, logo temos confusão residual relevante.
- A dose não foi informada. Amitriptilina 10–25 mg para dor ou sono é muito diferente da dose antidepressiva, o que impede avaliar dose-resposta.
- Antes do pareamento, o grupo tricíclico tinha bem mais diabetes (80,8% vs. 65,9%), sugerindo uso para neuropatia. O pareamento equilibra o diagnóstico, mas não a gravidade da doença vascular.
- A IC foi definida por código de faturamento. Em diálise, congestão por volume e disfunção miocárdica se confundem, portanto o desfecho pode estar capturando hipervolemia.
- Só entraram pacientes que mantiveram a mesma classe durante todo o seguimento. Isso seleciona quem tolerou o fármaco, o que impede extrapolar o resultado para quem trocou ou suspendeu.
- O sinal aparece num único desfecho, sem reflexo em mortalidade ou arritmia.
## Opinião NefroAtual
O KDIGO não tem recomendação formal sobre qual antidepressivo usar em diálise. A preferência pelo ISRS vem da opinião de especialistas. Esse estudo nos mostra um risco com uto dos triciclicos ...insuficiência cardíaca.
Na prática, a maior mudança talvez não esteja no tratamento da depressão em si, em que o tricíclico já vem perdendo espaço. Está na amitriptilina “de conveniência”, prescrita para dor neuropática ou insônia, muitas vezes pelo próprio nefrologista. No diabético com muitas comorbidades, grupo em que o sinal foi mais forte, vale reconsiderar essa escolha.
Quando a opção for um ISRS, a sertralina tende a ser a escolha mais confortável: não precisa de ajuste renal e afeta menos o QT que citalopram e escitalopram. Lembrando que a eficácia dos ISRS em diálise é modesta, e acompanhamento psiquiátrico e psicoterapia continuam fazendo parte do tratamento.
O tricíclico barato pode sair caro para o coração.
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## **Referência:**
Jung YS, Han BG, Bae Y, Shin DH, Lee TS, Hwang SW, Hwang S, Cha SK, Lee JY, Lee J. Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants differentially affect heart failure risk in patients with kidney failure. Clin Kidney J. 2026;19(10):sfag255. doi:10.1093/ckj/sfag255.
Luís Sette