## Introdução
Imagine um paciente em hemodiálise há três anos, com insuficiência cardíaca estabelecida, internações recorrentes por sobrecarga hídrica e NT-proBNP cronicamente elevado... você tem na cabeça o perfil exato de quem mais precisa de uma opção terapêutica nova.
Os iSGLT2 transformaram o prognóstico cardiovascular e renal na DRC, mas esse paciente foi sistematicamente excluído dos grandes trials. O DARE-ESKD-2 veio tentar preencher essa lacuna, e vale a pena entender o que ele realmente entrega.
## Metodologia
Ensaio clínico randomizado de fase 2, multicêntrico, aberto, com avaliação cega de desfechos. Foram randomizados 80 pacientes em diálise (HD e diálise peritoneal) para dapagliflozina 10 mg/dia versus cuidado padrão, com seguimento de 24 semanas.
A pergunta prática: dapagliflozina reduz NT-proBNP em pacientes dialíticos com insuficiência cardíaca?
## Resultados
O desfecho primário foi a variação do NT-proBNP em 24 semanas. O efeito estimado foi de −155 pg/ml (IC 95%: −327 a −33 pg/ml), mas o valor de p foi 0,065, portanto sem significância estatística pelo critério pré-especificado.
O que isso significa na prática: a direção do efeito é favorável e consistente com o observado na DRC sem diálise, mas o resultado foi nulo pelo critério formal.
### Desfechos secundários
- KCCQ: melhora de 7 pontos no grupo dapagliflozina, sem significância estatística; IC 95% majoritariamente positivo
- Teste de caminhada de 6 minutos: sem diferença relevante entre os grupos
Parte da dificuldade em detectar efeito pode ser explicada pelo perfil da população: média de idade de 56 anos, diurese residual mediana de 600 ml/dia em mais da metade dos pacientes e NT-proBNP basal de apenas 626 pg/ml... um grupo relativamente "saudável" para um trial de insuficiência cardíaca em diálise.
## Algumas limitações importantes
- Desenho aberto sem placebo, logo o risco de viés é substancial, especialmente no manejo da prescrição dialítica, que ficou a critério do nefrologista assistente
- Amostra de 79 pacientes, o que impede detectar efeitos modestos com segurança estatística adequada
- Mistura de modalidades dialíticas (HD e DP) em análise conjunta, o que dificulta interpretar variações de volemia, dado que os perfis de controle hídrico são diferentes
- O NT-proBNP foi medido no período interdialítico mais curto, o que pode subestimar variações de volume justamente quando o paciente está mais vulnerável
- O KCCQ não foi validado especificamente para pacientes em diálise, portanto a interpretação dos escores de qualidade de vida deve ser cautelosa
- A população incluída era mais jovem, com mais diurese residual e menor carga de comorbidade do que o típico paciente em hemodiálise no Brasil ou nos EUA, o que limita a generalização dos achados
## Opinião do NefroAtual
O KDIGO reconhece explicitamente a ausência de evidência para uso de iSGLT2 em pacientes em diálise e não faz recomendação nessa população. O DARE-ESKD-2 é o primeiro ensaio randomizado a gerar um sinal prospectivo nesse contexto... e o sinal existe, mesmo que não tenha cruzado o limiar estatístico.
O problema não é que o estudo foi negativo. O problema é que foi pequeno demais, com uma população selecionada demais, para responder a pergunta de forma definitiva. A experiência recente com antagonistas mineralocorticoides em diálise lembra que extrapolação direta da DRC para ESKD pode decepcionar, mesmo com mecanismos plausíveis.
Na prática atual, não há base suficiente para prescrever iSGLT2 de rotina em pacientes dialíticos com IC. O que vale aqui é aguardar os ensaios maiores em andamento, e não antecipar uma indicação que ainda não tem evidência robusta.
Agora coloca nos comentários: você já prescreveu ou considerou SGLT2i em algum paciente em diálise com insuficiência cardíaca?
## Referência
[Moloney BM, Mc Causland FR. Dapagliflozin: A Role for Heart Failure Treatment in Dialysis? Kidney Int Rep. 2026;11:106494.](https://doi.org/10.1016/j.ekir.2026.106494)
Luís Sette