Avaliação cardiovascular no candidato a transplante renal: roteiro prático para doença coronariana e insuficiência cardíaca

## Introdução

Imagine um paciente de 48 anos, em hemodiálise há dois anos, não diabético, assintomático e caminhando 5 km por dia.

Ele precisa de cintilografia? E se ela vier alterada, o próximo passo é o cateterismo?

Esta revisão compara KDIGO 2020, AHA 2022 e CSI/ISN 2025 com a evidência mais recente. Dela sai um caminho objetivo: investigar quem tem risco real, tratar sem atrasar a lista e entender que, para muitos pacientes, o transplante faz parte do tratamento cardiovascular.

## Metodologia

É uma revisão narrativa das três principais diretrizes e consensos sobre o tema. Ela organiza a avaliação em quatro frentes:

- Rastreio de doença coronariana (DAC) em assintomáticos

- Conduta diante de isquemia detectada

- Insuficiência cardíaca (IC) e hipertensão pulmonar (HP)

- Valvopatias e arritmias

## Resultados: o roteiro na prática

### Etapa 1: avaliação de base para todos

Anamnese dirigida, ECG e estimativa da capacidade funcional. Com o ECG normal e sem história de arritmia, Holter ou monitorização prolongada não acrescentam. Até 98% dos pacientes em diálise têm alguma arritmia, e quase nenhuma muda a conduta.

O ecocardiograma entra para praticamente todos os pacientes em diálise, com uma condição: o exame deve ser feito no peso seco, logo após a sessão. Em hipervolemia, o eco superestima a disfunção e a HP.

### Etapa 2: quem precisa de teste de isquemia

O ponto de partida é o KDIGO 2020: diabetes, DAC prévia ou baixa capacidade funcional. A AHA e o CSI/ISN ampliam a indicação com idade, tabagismo, doença vascular periférica ou cerebrovascular e tempo de diálise.

A capacidade funcional ajuda a decidir:

- Mais de 10 METs (sobe ladeira ou escada sem parar, pratica esporte): o teste tende a acrescentar pouco

- Menos de 4 METs (não completa dois lances de escada): o teste se justifica

No paciente da introdução, sem diabetes e com boa tolerância ao esforço, o teste tende a acrescentar mais espera do que segurança.

### Etapa 3: qual teste pedir

Nenhum teste é ideal na DRC dialítica, e a escolha depende do que o serviço oferece:

- Eco de estresse: melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade

- Cintilografia: a mais disponível no Brasil, mas pode deixar passar até metade das lesões

- AngioTC de coronárias: alta sensibilidade e muitos falso-positivos; o contraste pesa em quem ainda tem função renal residual

### Etapa 4: teste alterado em paciente assintomático

Aqui está a principal mudança de conduta. No ISCHEMIA-CKD, revascularizar não reduziu morte nem IAM em comparação com a terapia clínica otimizada, inclusive no subgrupo em lista de transplante.

O que isso significa na prática: a primeira resposta é otimizar o tratamento clínico, e não ir ao cateterismo. O protocolo do ISCHEMIA-CKD serve de modelo:

- Estatina em alta dose, com ezetimiba se necessário (LDL < 70)

- Antiagregação simples

- PA < 130/80 e HbA1c < 8%

- Cessação do tabagismo e atividade física

O cateterismo fica reservado para angina, isquemia extensa, suspeita de lesão de tronco ou FE < 40% apesar da otimização.

### Etapa 5: insuficiência cardíaca

O BNP é pouco confiável no paciente em diálise, então a decisão se apoia no eco em euvolemia. Diante de FE reduzida, vale seguir esta sequência:

- Corrigir a volemia e intensificar a diálise

- Repetir o eco, porque a miocardiopatia urêmica é reversível

- Otimizar betabloqueador e IECA/BRA, com ou sem sacubitril

- Avaliar a viabilidade miocárdica com o cardiologista

O KDIGO 2020 contraindica o transplante em NYHA III–IV com FE < 30% não corrigível. Fora desse extremo, o transplante costuma melhorar a FE, e a recuperação é maior quanto menor o tempo em diálise.

Na IC com FE preservada e na HP, o eco ajuda a estratificar o risco, mas não exclui o paciente. Com PSAP > 60 mmHg, a decisão é individual, e vale descartar a volemia e uma fístula de alto débito como causa. Estenose aórtica ou mitral grave deve ser tratada antes do transplante.

## Algumas limitações importantes

- Por ser uma revisão narrativa, ela não propõe um algoritmo validado, logo o roteiro precisa ser adaptado ao serviço

- O ISCHEMIA-CKD não foi desenhado para o pré-transplante e excluiu lesão de tronco e FE < 35%, o que impede extrapolar para esses pacientes

- Nenhum ensaio comparou rastrear com não rastrear antes da inscrição, portanto a indicação de teste ainda se baseia em consenso

- A recuperação da FE após o transplante vem de coortes pequenas e selecionadas

- A repetição periódica de testes em lista não tem benefício comprovado; o ensaio CARSK deve responder isso

## Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2020 já apontava para uma investigação guiada por risco, e a evidência posterior reforça essa direção. ECG e eco no peso seco para todos, teste funcional para quem tem diabetes, DAC ou baixa capacidade funcional, e terapia clínica otimizada como primeira resposta à isquemia assintomática.

O risco do excesso é concreto. A mediana até o transplante passa de 474 dias sem teste para 1.687 dias quando há cateterismo, e o tempo em diálise é, ele próprio, um fator de pior desfecho. Isso pesa mais no transplante preemptivo, com doador vivo, no paciente hipersensibilizado e no paciente com acesso vascular esgotado.

Na IC, antes de contraindicar, vale perguntar se a disfunção é do coração ou da uremia. Muitas vezes, o transplante é o tratamento.

💬 Agora coloca nos comentários:

No seu serviço, cintilografia alterada em paciente assintomático leva direto ao cateterismo?

**Referência:**

Michaud JB, Al-Zaneen G, Anderson K, Ghimire A, Tennankore KK, Vinson AJ, Worthen GL. The Pre-Kidney Transplant Cardiovascular Evaluation: A Narrative Review of Current Scientific Statements and Consensus Documents. Cardiol Ther. 2026;15:155–170. doi:10.1007/s40119-026-00448-6