CMV no transplante renal: o que o Consenso Internacional 2025 muda na prevenção, no diagnóstico e no tratamento

## Introdução

Imagine um receptor D+/R- de 67 anos, induzido com timoglobulina, no terceiro mês de valganciclovir... leucócitos em 2.100 e micofenolato já reduzido pela metade.

Esse é o dilema diário do transplantador: proteger contra o CMV sem abrir espaço para a rejeição. A revisão da Kidney International Reports reúne o que o consenso de 2025 recomenda e aponta onde a evidência ainda é frágil.

## Metodologia

Revisão narrativa feita por infectologistas de transplante da UPenn, estruturada sobre o 4º Consenso Internacional de CMV (Kotton, 2025). Os temas cobertos:

- Estratificação de risco além da sorologia

- Diagnóstico e definições (TAVI 2024)

- Prevenção: profilaxia universal, terapia preemptiva, imunidade celular (CMI) e escolha do imunossupressor

- Tratamento, incluindo CMV refratário e resistente

A revisão não traz dado novo. O valor dela está em organizar a prática atual.

## Principais aprendizados

O risco não depende só da sorologia. Linfopenia (< 610/µL em um estudo), idade > 65 anos, função tardia do enxerto, tratamento de rejeição (47% de infecção por CMV, 73% delas no primeiro mês), dessensibilização e transplante pâncreas-rim somam risco. Locais que realizaram a conversão para belatacepte observaram aumento em cerca de 7 vezes o risco de doença por CMV, com apresentações atípicas como retinite e hepatite.

Na prevenção, profilaxia e terapia preemptiva são consideradas equivalentes para risco alto e intermediário. O que o consenso reforça:

- Valganciclovir em dose plena ajustada ao ClCr: 200 dias no D+/R- e 100 dias no R+. Mais de 6 meses não traz benefício

- Minidose de valganciclovir não é recomendada, porque aumenta a infecção de escape

- **Na terapia preemptiva, ainda não existe um limiar definido para iniciar o tratamento (padronizar de acordo com cada centro)**

O letermovir mudou a equação da mielotoxicidade. No D+/R-, foi não inferior ao valganciclovir, com menos leucopenia e neutropenia e menos suspensão da profilaxia. Nenhuma mutação de resistência ao letermovir apareceu, contra 12,1% de mutações no braço valganciclovir entre os casos com infecção.

O que isso significa na prática: o letermovir não protege contra HSV/VZV, logo o aciclovir ou o valaciclovir precisa continuar. Ele também eleva o nível do tacrolimus, e com ciclosporina a dose de letermovir cai 50%.

No diagnóstico, o QNAT plasmático é o padrão. **Variações < 0,5 log não são significativas, e o ideal é repetir sempre no mesmo laboratório**. O letermovir pode inflar o QNAT ao aumentar os fragmentos de DNA circulante. Se a suspeita de doença gastrointestinal persistir com QNAT negativo, a biópsia continua sendo necessária.

No tratamento, o valganciclovir oral foi não inferior ao ganciclovir IV na doença leve a moderada. **O tratamento dura no mínimo 21 dias e só termina quando o QNAT fica negativo**, o limiar de interromper o tratamento também varia entre centros.

Considera-se refratário quando a queda é < 1 log após 2 semanas. Nesse cenário, o maribavir obteve depuração viral em 56% vs 24% com a terapia escolhida pelo investigador (SOLSTICE). Porém:

- Tende a falhar com carga viral > 50.000 UI/mL. Nesses casos, o foscarnet reduz a carga antes da troca

- Não foi estudado em doença de retina ou SNC

- Não pode ser combinado com ganciclovir, porque há antagonismo

- Eleva o nível do tacrolimus

## Algumas limitações importantes

- É uma revisão narrativa, sem busca sistemática, logo a seleção de estudos pode refletir a visão dos autores

- A autora sênior recebeu apoio da Merck e da Takeda, fabricantes do letermovir e do maribavir

- O estudo do letermovir incluiu só D+/R-, portanto a extrapolação para R+ com timoglobulina não tem respaldo em ensaio clínico

- Os dados de mTOR vêm de populações com apenas 5 a 6% de D+/R-, o que impede generalizar para o receptor de alto risco

- O SOLSTICE teve só 8% de doença invasiva, então a eficácia do maribavir na doença grave é pouco conhecida

- O foco é a realidade americana: custo e acesso a letermovir, maribavir e ensaios de CMI não são discutidos para centros com poucos recursos

## Opinião do NefroAtual

O Consenso Internacional 2025 formaliza o que muitos centros brasileiros já fazem: **a terapia preemptiva é uma estratégia legítima, e não uma opção de segunda linha**. Com monitorização semanal confiável, ela reduz a mielotoxicidade e o CMV tardio. A condição é que a logística do QNAT funcione de fato.

O letermovir faz mais sentido no D+/R- com leucopenia que ameaça a dose do micofenolato. Para esse paciente específico, o custo tende a se justificar. **Subdose** de valganciclovir para "poupar medula", por outro lado, parece uma economia que sai cara.

Dois pontos merecem atenção no dia a dia. O primeiro é o paciente convertido para belatacepte, que pode ter doença por CMV grave e atípica. O segundo é o CMV recorrente, em que vale considerar a troca do antiproliferativo por everolimus quando o risco imunológico permitir. Boa parte dessa evidência veio de centros brasileiros.

Prevenir CMV é, antes de tudo, ajustar a imunossupressão.

💬 **Agora coloca nos comentários:**

No seu centro, o receptor D+/R- recebe profilaxia universal ou terapia preemptiva?

## **Referência:**

Ilyas S, Blumberg EA. Cytomegalovirus: Updated Approach to Management for Kidney Transplant Recipients. Kidney Int Rep. 2026 (in press). [doi:10.1016/j.ekir.2026.107088](https://doi.org/10.1016/j.ekir.2026.107088)