## Introdução
Imagine uma paciente de 84 anos, TFGe de 12, demência leve, dependente para transferências... e a família perguntando quando começa a diálise.
Na maioria dos serviços, a resposta sai quase automática. Esta revisão propõe outro ponto de partida: antes de discutir a modalidade, discutir o objetivo do cuidado. E mostra que boa parte disso cabe no ambulatório de qualquer nefrologista.
### Metodologia
Revisão narrativa baseada na escala SANRA, com busca não sistemática no PubMed e na Cochrane até abril de 2026 e seleção dos artigos por consenso dos autores. São seis eixos:
- Prognóstico e identificação de quem se beneficia
- Discussão de objetivos de cuidado
- Tratamento conservador como opção
- Prescrição dialítica e acesso vascular guiados pelo objetivo
- Desprescrição
- Retirada da diálise
O artigo não traz dado novo. O que ele responde é quais ferramentas simples cabem na rotina.
### Resultados
O problema começa na comunicação. Entre os pacientes ≥75 anos em diálise, 55% estimavam viver 5 a 10 anos ou mais. A sobrevida em 5 anos de quem inicia diálise gira em torno de 50%, abaixo da do câncer colorretal (~56%).
Para metade dos pacientes com DRC avançada, manter a independência importava mais do que viver mais. Só 35% dos nefrologistas acertaram essa prioridade.
A ferramenta de entrada é a pergunta surpresa: "Eu ficaria surpreso se esse paciente morresse nos próximos 12 meses?" O valor preditivo positivo é limitado, mas o negativo fica entre 88,6 e 98%. Junto com o KFRE, ela serve como porta de entrada para a conversa. Cohen, REIN e Charlson refinam a estimativa (Tabela 1).
**Na comparação entre diálise e tratamento conservador:**
- Diálise: +9 dias de vida, +13 dias no hospital em 3 anos
Esse é o resultado de uma emulação de ensaio-alvo com idade média de 77,9 anos. Acima dos 80 anos, ou acima dos 75 com coronariopatia ou doença arterial periférica, não há ganho de sobrevida consistente. "Decidir não decidir" também é uma opção legítima, desde que reavaliada a cada 6 a 12 meses ou num gatilho combinado antes (TFGe <15, sintomas urêmicos, mudança de objetivos).
**O que isso significa na prática, quando a diálise é escolhida:**
- DP assistida: maior satisfação do que HD em centro, com peritonite acima da meta da ISPD (0,52 vs <0,4 episódio/paciente-ano)
- HD incremental: sem diferença de mortalidade numa metanálise predominantemente observacional
- HD decremental: praticamente sem evidência, é consenso de especialistas. Suprimir uma sessão é possível se volemia e eletrólitos permitirem
- Acesso: quase um terço dos pacientes >70 anos com acesso confeccionado morreu antes de dialisar ou nunca precisou. Metade dos que tinham FAV iniciou por CVC
A desprescrição separa drogas que aliviam sintomas de drogas preventivas. Estatina, IBP e quelante de fósforo costumam cair no segundo grupo.
Após a retirada da diálise, a sobrevida mediana é de 6 a 7 dias. Os autores descrevem três cenários: doença de base que limita a sobrevida, dano neurológico profundo e irreversível, ou diálise insegura (Tabela 2, Figura 1).
### Limitações importantes
- Revisão narrativa sem dupla triagem, logo temos risco de viés na seleção das evidências
- As comparações entre diálise e conservador são observacionais. Os pacientes conservadores são mais velhos e mais comórbidos, o que impede inferir causalidade
- HD decremental e CVC como escolha paliativa se apoiam em consenso, não em ensaio
- Até dois terços do benefício de mortalidade da FAV se explicam por seleção de pacientes, portanto a comparação entre acessos é frágil nos dois sentidos
- Planejamento antecipado de cuidados, manejo de sintomas e transplante ficaram de fora ou foram tratados de forma superficial
- O contexto é europeu, com hospice e equipes paliativas estruturadas, o que limita a aplicabilidade onde essa rede não existe
### Opinião do NefroAtual
O KDIGO 2024 já coloca o KFRE como padrão e os cuidados de suporte como parte de todo o espectro da DRC. Esta revisão tira isso do papel: pergunta surpresa, IPOS-Renal e revisão da prescrição. Nada disso depende de um paliativista.
No Brasil, o tratamento conservador raramente é apresentado como opção equivalente, e muitos idosos entram em HD por CVC na urgência, sem conversa prévia. Quando isso acontece, a decisão já chega tomada. Vale considerar a pergunta surpresa no ambulatório de DRC G4-5 como gatilho para essa conversa, antes do encaminhamento para FAV.
A retirada da diálise segue sendo um tabu. O paciente morre pela doença renal, não pela suspensão do tratamento... e, sem hospice, o plano de fim de vida precisa estar desenhado antes.
Paliativo não é o fim da nefrologia. É parte dela.
💬 **Agora coloca nos comentários:** Você apresenta o tratamento conservador como opção para os seus pacientes acima dos 80 anos?
## **Referência:**
Böhm J, Windpessl M, Huemer M, Masel EK, Säemann M, Kronbichler A, Odler B. Integrating palliative care into routine nephrology practice. Nephrol Dial Transplant. 2026. doi:10.1093/ndt/gfag170
Luís Sette
