Insuficiência cardíaca relacionada à FAV: quando suspeitar, como confirmar e quando reduzir o fluxo do acesso

## Introdução

Imagine um paciente em hemodiálise há quatro anos, com FAV braquiocefálica calibrosa, que passou a chegar dispneico mesmo dentro do peso seco.

O ecocardiograma mostra câmaras dilatadas e PSAP elevada, e a **conduta automática é baixar o peso seco mais uma vez**... **Mas e se o problema for o próprio acesso?**

Essa revisão da Kidney360 organiza o que se sabe sobre a insuficiência cardíaca relacionada ao acesso arteriovenoso e propõe um fluxo prático para suspeitar, confirmar e tratar.

## O que aprendemos com essa revisão?

A revisão não traz dado novo. O que ela faz é juntar evidência majoritariamente observacional num algoritmo institucional de vigilância (Figura 2).


O raciocínio hemodinâmico é simples: a FAV funciona como um shunt de baixa resistência, reduz a RVS e obriga o coração a aumentar o débito. Acessos proximais têm artéria de maior calibre e trajeto mais curto até o coração, por isso geram um fluxo maior. A IC relacionada ao acesso aparece em 40% das FAV braquiocefálicas e em 8% das radiocefálicas.

À beira do leito, a FAV de braço, dilatada, com pulso amplo e frêmito intenso sugere alto fluxo. Se a compressão manual do acesso provoca bradicardia e aumento da PA (sinal de Nicoladoni-Branham), a suspeita fica forte.

O BNP e o NT-proBNP não servem como critério isolado. Os valores oscilam com o ciclo dialítico, e o que tem valor é interpretar cada resultado em relação ao estado euvolêmico do próprio paciente.

### Parâmetros de fluxo do acesso

Estes são os parâmetros do fluxo do acesso que discriminam melhor:

- Fluxo arterial (Qa) ≥ 2.000 mL/min: Sensibilidade 86–89% / Especificidade 83–100%

- Qa/DC ≥ 0,20: Sensibilidade 100% / Especificidade 74,7%

- Qa indexado à altura ≥ 603 mL/min/m: Sensibilidade 100% / Especificidade 60%

Qa < 2.000 mL/min não exclui o diagnóstico.

Com pouca reserva cardíaca, até um Qa abaixo de 1.500 mL/min pode descompensar o paciente. Quando os exames não invasivos já sugerem o diagnóstico, o CCD com oclusão temporária do acesso (manguito 30 mmHg acima da PAS) confirma: a IC relacionada ao acesso é provável com Qa/DC > 0,25–0,3.

### Condutas práticas

O que isso significa na prática:

- Volume primeiro: Ajustar o peso seco com sessões mais longas ou mais frequentes, mantendo a UF abaixo de 10–13 mL/kg/h. Havendo função renal residual, diurético de alça em dose alta.

- Terapia medicamentosa limitada: O carvedilol ajuda a atenuar a hiperatividade simpática. No ACHIEVE, a espironolactona não reduziu eventos e aumentou a hipercalemia. iSGLT2 e Entresto não têm dados nessa população.

- Redução de fluxo nos casos refratários: Alvo de Qa entre 600 e 1.000 mL/min via banding (bandeamento). A ligadura fica para o quadro grave, e há relato de morte súbita pela elevação abrupta da RVS.

- Paciente transplantado: No transplantado com FAV pérvia, o ECR de Rao et al. mostrou que a ligadura reduz a massa do VE e o NT-proBNP. No pequeno ECR de Hetz et al., a IC surgiu em 38,5% dos controles e em nenhum paciente do grupo ligadura.

## Algumas limitações importantes

- É uma revisão narrativa com algoritmo institucional, logo temos recomendações sem hierarquização formal da evidência.

- Não existe definição padronizada de IC relacionada ao acesso, o que impede comparar prevalências entre os estudos.

- Os pontos de corte de Qa vêm de coortes pequenas e em grande parte com ultrassom-diluição, portanto a validade externa para o Doppler é incerta.

- O Doppler superestima o Qa justamente nos acessos aneurismáticos, que são os de maior risco.

- Nenhum estudo randomizado compara as técnicas de redução de fluxo.

- A cardiomiopatia urêmica confunde o diagnóstico, logo temos dificuldade de atribuir a disfunção ao acesso e não à doença de base.

## Opinião NefroAtual

O KDOQI 2019 já trata Qa de 1.000–1.500 mL/min ou Qa/DC de 0,20 como faixa de alerta, e o ESVS 2018 recomenda medir o Qa e fazer ETT periodicamente. Na prática, pouca gente faz isso de rotina. Nos centros brasileiros, a medida do Qa por diluição é rara e o Doppler nem sempre está disponível, por isso o exame físico dirigido e o Nicoladoni-Branham ganham valor como triagem.

O ponto de maior impacto talvez seja a prevenção. Em paciente com FEVE < 30%, NYHA III–IV ou HP grave, vale considerar um acesso distal, prótese, cateter ou DP antes de indicar uma FAV braquiocefálica.

No transplantado com enxerto estável e FAV de alto fluxo, a ligadura tende a beneficiar o coração. Mesmo assim, a decisão precisa pesar o risco de perda do enxerto.

💬 Agora coloca nos comentários:

Você já mediu o fluxo da FAV de um paciente em diálise que estava com insuficiência cardíaca?

## **Referência:**

Bertolino EP, Khan A, Sorour AA, Vachharajani TJ, Wassif H, Finet JE, Raskin D, Partovi S, Lyden SP, Kirksey L. Vascular Access-Related Heart Failure: Pathophysiological Insights, Diagnostic Challenges, and Management Strategies. Kidney360. 2026; Publish Ahead of Print. doi:10.34067/KID.0000001320