O manejo da metformina em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal avançada (DRC estágio 4) é uma questão amplamente debatida devido ao risco potencial de acidose láctica pelo acúmulo de metformina. Apesar da falta de uma associação causal clara, as principais diretrizes afirmam que a metformina não deve ser iniciada nem continuada em pacientes com TFGe abaixo de 30ml/min/1,73m2, limite abaixo do qual a metformina é considerado inseguro.

Este estudo observacional ([link](https://www.ajkd.org/article/S0272-6386\(24\)01041-2/fulltext)) emula um ensaio clínico randomizado para avaliar os desfechos de continuar ou descontinuar a metformina em pacientes com DRC estágio 4, trazendo informações relevantes para a prática nefrológica.

Trata-se de um estudo que incluiu 4.278 pacientes escoceses com diabetes tipo 2 e DRC estágio 4 diagnosticada entre 2010 e 2019 do Scottish Diabetes Research Network. Aproximadamente 40% dos participantes interromperam o uso de metformina nos primeiros seis meses após o diagnóstico de DRC estágio 4, enquanto os demais continuaram a utilizá-la por pelo menos seis meses. Os desfechos primários avaliados foram mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores (MACE).

A mediana de taxa de filtração estimada foi de 27 (24–29) ml/min/1.73m². Os resultados indicaram que descontinuar a metformina foi associado a uma maior mortalidade em três anos (63,4% vs. 70,3%; HR=1,23, IC 95%: 1,08-1,41), enquanto o risco de MACE foi similar entre os grupos (HR=1,05, IC 95%: 0,88-1,26). Os autores destacaram que a diferença na mortalidade não pareceu estar relacionada a um aumento nos eventos cardiovasculares, sugerindo outros possíveis mecanismos.


A análise secundária revelou um maior risco de mortalidade por doenças respiratórias nos pacientes que interromperam a metformina (HR=1,51, IC 95%: 1,06-2,12). Não houve diferenças significativas na mortalidade relacionada ao câncer entre os grupos.

**O que podemos aprender com esse estudo?**

Em pacientes com DRC estágio 4 a continuidade do uso de metformina pode estar associada a uma melhor sobrevida geral, mesmo sem aumento do risco de eventos cardiovasculares maiores. Embora diretrizes atuais contraindiquem o uso da metformina em pacientes com DRC estágio 4, os achados apontam para a necessidade de reavaliação dessas recomendações, considerando o potencial benefício em contextos bem monitorados.

Estudos randomizados futuros para confirmar esses resultados e explorar os mecanismos que possam explicar a redução na mortalidade geral associada à metformina poderão orientar a melhor estratégia de tratamento no futuro.