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Artigo na íntegra no NEJM: [artigo ](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2210411)
Caso clínico:
Um homem de 85 anos apresenta nível sérico de sódio de 128 mEq/L durante sua avaliação anual. Ele notou alguma “lentidão mental” e instabilidade na marcha. A história do paciente é notável por hipertensão primária e hipertrofia prostática. Seus medicamentos incluem anlodipina, finasterida e tansulosina. Sua pressão arterial é 136/68 mmHg sem alterações ortostáticas; o restante do exame é normal. A repetição do teste revela um nível sérico de sódio de 127 mEq/L, osmolalidade de 260 mOsm/Kg/H2O, Cr 0,8 mg/dL, ureia 20mg/dL e nível de ácido úrico de 4 mg/dL. A osmolalidade da urina é 645 mOsm/kg/H2O e o sódio urinário de 95 mEq/L. Como esse paciente deve ser avaliado e tratado?
Que tal um resumo em tópicos sobre hiponatremia e SIAD?
Vamoslá!
Introdução
* A hiponatremia (Na < 135mEq/L) é uma condição comum que afeta aproximadamente 5% dos adultos.
* É ainda mais prevalente em pacientes hospitalizados 35% dos pacientes.
* Pode ser categorizada como leve (134-130 mEq/L, moderada (125-129 mEq/L) ou grave (< 125 mEq/L)
Causas e Mecanismos da Hiponatremia
* A hiponatremia frequentemente resulta de um excesso de água em relação ao sódio
corporal.
* A SIAD é uma causa comum de hiponatremia, envolvendo a secreção inadequada do hormônio antidiurético (ADH) na ausência de estímulos apropriados (hipovolemia ou elevação de osmolaridade sérica).
* Diferentes condições médicas (câncer, doença pulmonar, doenças do SNC) e medicamentos
(especialmente, antidepressivos e tiazídicos) podem desencadear a SIAD.
* A prevalência da hiponatremia, especialmente a SIAD, aumenta com a idade (há uma menor sensibilidade do túbulo coletor ao ADH com o envelhecimento).
Manifestações Clínicas da SIAD
* Os sintomas da SIAD dependem da velocidade de desenvolvimento da hiponatremia assim como da gravidade e duração.
* Os sintomas variam de leves, como fraqueza e dor de cabeça, a graves, como convulsões e coma.
* A SIAD crônica pode levar a sintomas sutis, incluindo náuseas, vômitos, confusão mental leve, distúrbios da marcha e quedas
Diagnóstico da SIAD
* O diagnóstico da SIAD envolve a confirmação clínica da hiponatremia e a exclusão de causas secundárias, como insuficiência adrenal e hipotireoidismo.
* Como é difícil avaliar a volemia de maneira objetiva devemos realizar a avaliação da osmolaridade urinária e da excreção urinária de sódio (pode ser feita em amostra isolada de urina).
* Sódio urinário > 30 mEq/L com concentração urinária ineficaz (Osmolaridade urinária >100mOsm/Kg/H2O) são consistentes com SIAD.
Tratamento de Emergência da SIAD
* O tratamento de emergência é necessário para pacientes com sintomas graves de hiponatremia, risco de progressão ou hiponatremia aguda.
* A terapia tradicional envolve a administração lenta e contínua de solução salina hipertônica (NaCl 3%), mas uma abordagem mais rápida é recomendada atualmente.
Mas em quem tratar de forma mais rápida?
1) Pacientes com SIAD e sintomas graves (sonolência, convulsões, desconforto ventilatório ou
coma).
2)Hiponatremia moderada com náuseas ou vômitos (especialmente se é um alto risco de progressão com base na apresentação clínica (por exemplo, estado pós-operatório ou associado a exercício).
3)Qualquer hiponatremia acompanhada doença intracraniana (por exemplo, hemorragsia ubaracnóidea ou traumatismo craniano) já que em caso de piora do edema cerebral pode ser catastrófico.
Nesses casos pode ser feito 100-150mL de NaCl3% em bolus e repetir 2-3x com objetivo
de corrigir o sódio sérico de 4-6mL em 1-2h.
Tratamento Não Emergencial da SIAD
* A maioria dos pacientes com hiponatremia leve ou moderada pode ser tratada em regime ambulatorial.
* As opções de tratamento incluem restrição de líquidos, aumento da ingestão de sal, ureia ou proteína.
* Medicamentos como tolvaptan e empagliflozina também são opções de tratamento.
E o paciente da questão?
O paciente descrito na vinheta tem hiponatremia consistente com SIAD. Para confirmar o diagnóstico, são necessários testes para descartar insuficiência adrenal e hipotireoidismo grave, já que ele não está tomando nenhum medicamento associado à SIAD e nenhuma outra causa é aparente. Inicialmente, realizaríamos tomografia de tórax e crânio; se a imagem for negativa, teríamos que considerar o caso como idiopático.
A alta osmolalidade urinária do paciente prevê uma resposta insuficiente apenas com a restrição de fluídos como monoterapia (essa é uma dica muito importante). Dada a hipertensão e prostatismo, evitaríamos os comprimidos de sal e furosemida.
Recomendaríamos uréia na dose de 15 g duas vezes ao dia (administrado como uma formulação oral de ureia) juntamente com restrição de líquidos de 1.500 ml por dia. Alternativamente, consideraríamos o uso a longo prazo de tolvaptan na dose inicial de 7,5 mg por dia; no entanto, o custo desta terapia pode ser uma barreira para alguns pacientes. Os níveis de sódio devem
ser monitorados de perto durante o tratamento.