TFGe caindo sem explicação? A renina baixa pode ser uma pista prática… aprenda como

## 🧑‍⚕️ Caso clínico ilustrativo

Um homem de 52 anos vem ao ambulatório para revisão de exames de rotina. Ele não tem diabetes, não usa anti-hipertensivos e sua pressão costuma ficar em torno de 130/80 mmHg. O potássio é normal, a albuminúria é mínima e a creatinina ainda está dentro da faixa normal.

Mas, ao comparar exames antigos, você percebe que a TFGe caiu de 105 para 88 ml/min/1,73 m² em alguns anos.

- Nada muito dramático.

- Nada que “esperneie” DRC!

- Nada que pareça hiperaldosteronismo primário clássico.

Até que você vê um detalhe: a renina está baixa e a relação aldosterona/renina está discretamente elevada, mesmo com aldosterona não tão alta. Aí vem a pergunta prática: será que esse paciente está apenas “envelhecendo o rim”… ou existe um aldosteronismo subclínico contribuindo silenciosamente para a queda da TFGe? 🧂

É exatamente essa provocação que o artigo traz.

## ❓ Qual foi a pergunta do estudo?

A pergunta central foi simples e muito prática: formas subclínicas de hiperaldosteronismo primário, abaixo dos critérios clássicos, estão associadas a maior queda da TFGe ao longo do tempo?

Tradicionalmente, pensamos em hiperaldosteronismo primário quando o paciente tem:

- Hipertensão resistente.

- Hipocalemia.

- Adrenal incidentaloma.

- Hipertensão de difícil controle.

Mas os autores partem de uma ideia mais moderna: a produção autônoma de aldosterona não é um fenômeno binário. Ela pode existir em um continuum. Ou seja, antes do paciente “fechar critério” para hiperaldosteronismo primário clássico, ele pode já ter uma fisiologia mineralocorticoide inadequada.

## 🔎 Como o estudo foi feito?

Foi uma coorte prospectiva de base populacional no Canadá, usando participantes do estudo CARTaGENE. Foram incluídos 976 adultos, entre 40 e 69 anos, predominantemente saudáveis, com pressão normal ou hipertensão leve não tratada.

Alguns pontos importantes:

- Ninguém usava anti-hipertensivo no início, para não bagunçar a interpretação de renina, aldosterona e função renal.

- Aldosterona e renina foram medidas no início.

- Creatinina e cistatina C foram medidas no início e novamente após 5 a 7 anos.

- A TFGe foi calculada pela equação combinada creatinina-cistatina C.

A população era de baixo risco:

- Idade média de 53 anos.

- PA média de 121/72 mmHg.

- Apenas 11% tinham PA ≥140/90 mmHg.

- TFGe média de 109 ml/min/1,73 m².

- Pouca albuminúria.

- Baixa prevalência de diabetes e doença cardiovascular.

Ou seja, não era uma coorte de hipertensos resistentes ou pacientes renais avançados.

## 📌 O que eles encontraram?

O principal achado foi: quanto maior a relação aldosterona/renina, maior foi a queda da TFGe ao longo do tempo. Na prática, os participantes no tercil mais alto da relação aldosterona/renina perderam função renal mais rápido do que aqueles no tercil mais baixo.

A queda média anual da TFGe foi:

- ARR mais baixa: −1,40 ml/min/1,73 m²/ano.

- ARR intermediária: −1,48 ml/min/1,73 m²/ano.

- ARR mais alta: −1,57 ml/min/1,73 m²/ano.

Isso representa uma queda aproximadamente 11% mais acentuada no grupo com maior relação aldosterona/renina. E a renina também contou uma história importante. Quanto mais baixa a renina, maior foi a queda da TFGe:

- Renina mais baixa: −1,59 ml/min/1,73 m²/ano.

- Renina intermediária: −1,53 ml/min/1,73 m²/ano.

- Renina mais alta: −1,33 ml/min/1,73 m²/ano.

Ou seja, o grupo com renina mais baixa teve uma queda cerca de 16% mais acentuada da TFGe.

## 🧂 A aldosterona isolada importou?

Aqui está talvez o ponto mais elegante do estudo: a aldosterona isolada não se associou significativamente à queda da TFGe. Isso muda a leitura. Não é simplesmente “aldosterona alta faz mal ao rim”. O que parece importar é a aldosterona inadequada para aquele nível de renina.

Em outras palavras: se a renina está baixa, a aldosterona deveria estar baixa também. Quando ela permanece “normal” ou relativamente elevada, isso pode indicar produção autônoma ou parcialmente autônoma. Esse é o conceito de hiperaldosteronismo primário subclínico! A aldosterona pode não estar dramaticamente alta, mas está alta demais para uma renina suprimida.

## ❓ Isso foi só porque esses pacientes tinham pressão mais alta?

Segundo o estudo, não. As associações foram independentes da pressão arterial. E os achados se mantiveram mesmo quando os autores fizeram análises restritas a participantes com pressão normal. Esse ponto é muito provocativo: o eixo mineralocorticoide pode estar contribuindo para perda de função renal antes mesmo da hipertensão ficar evidente.

Então, talvez em alguns pacientes, a queda “inexplicada” da TFGe não seja apenas idade, genética ou acaso. Pode haver uma fisiologia hormonal silenciosa empurrando o rim para uma trajetória pior.

## 🧠 O que isso muda no nosso raciocínio?

### 1. Hiperaldosteronismo primário não é só hipocalemia e hipertensão resistente

Esse é o primeiro recado. O fenótipo clássico é só a ponta do iceberg. O paciente pode ter potássio normal, pressão apenas limítrofe e aldosterona não tão alta — e ainda assim apresentar um padrão compatível com ativação mineralocorticoide inapropriada. A pergunta muda de “Ele fecha critério para hiperaldosteronismo primário?” para “Será que existe atividade mineralocorticoide inadequada contribuindo para risco renal e cardiovascular?”.

### 2. Renina baixa não deve ser ignorada

Na prática, muitas vezes olhamos para a aldosterona e para a relação aldosterona/renina, mas não damos tanta atenção à renina isolada. Este estudo sugere que renina baixa pode ser uma pista fisiológica importante. Renina suprimida pode indicar que o corpo já está percebendo excesso de volume ou ação mineralocorticoide. E se, mesmo com renina baixa, a aldosterona não estiver adequadamente suprimida, temos uma pista de aldosteronismo subclínico.

### 3. A queda da TFGe pode começar antes da DRC aparecer

Outro ponto importante: os participantes tinham TFGe média normal e pouca albuminúria. Mesmo assim, aqueles com maior relação aldosterona/renina e menor renina perderam mais TFGe ao longo do tempo. Isso sugere que o eixo aldosterona-renina pode ajudar a identificar risco antes da DRC ficar evidente. Ainda não é uma recomendação para rastrear todo mundo, mas é uma mudança de mentalidade.

## 🩺 Em quem isso pode ser útil na prática?

Eu não sairia pedindo renina e aldosterona para todo paciente normotenso. Mas pensaria com mais carinho em avaliar esse eixo em pacientes com:

- Hipertensão precoce ou desproporcional.

- Hipertensão de difícil controle.

- Hipocalemia espontânea ou induzida por diurético.

- Albuminúria sem explicação clara.

- Queda progressiva da TFGe com pouca explicação.

- História familiar de hipertensão precoce.

- Resposta muito boa a espironolactona/eplerenona.

- Renina baixa em exames prévios.

E aqui entra o caso do início: aquele paciente com TFGe caindo, potássio normal, pressão limítrofe e renina baixa talvez mereça uma leitura mais sofisticada do que simplesmente “acompanhar”.

## 💊 Isso significa tratar com espironolactona ou finerenona?

Ainda não automaticamente. O estudo não testou tratamento. Ele não randomizou pacientes para espironolactona, eplerenona, finerenona ou inibidor da aldosterona sintase. Ele mostrou associação entre marcadores de aldosteronismo subclínico e queda da TFGe.

Então a conclusão prática não é: “renina baixa = tratar todo mundo”. A conclusão mais correta é: renina baixa e relação aldosterona/renina elevada podem identificar um fenótipo de risco renal que merece atenção. No futuro, talvez esses marcadores ajudem a personalizar terapias direcionadas à aldosterona. Mas ainda precisamos de estudos de intervenção.


*Associações entre a relação aldosterona/renina, renina e aldosterona com a mudança da TFGe ao longo do tempo. A linha contínua e a área sombreada representam, respectivamente, a mudança da TFGe ao longo do tempo e o intervalo de confiança de 95%, associados a cada nível da relação aldosterona/renina (A), renina (B) e aldosterona (C). A parte inferior de cada painel mostra a distribuição da variável de exposição analisada. ARR: relação aldosterona/renina. IC: intervalo de confiança.*

## ⚠️ Quais são as limitações?

Precisamos manter o pé no chão… Este é um estudo observacional. Portanto, mostra associação, não prova causalidade. Além disso:

- A TFGe foi medida apenas em dois momentos.

- A albuminúria não foi repetida no seguimento.

- A população era predominantemente branca.

- Renina e aldosterona foram medidas apenas uma vez.

- A dieta de sódio não foi padronizada.

- A aldosterona foi medida por imunoensaio.

- A diferença absoluta na queda da TFGe foi modesta.

Então, não devemos exagerar. O artigo não diz que todo adulto com PA normal deve ser rastreado para hiperaldosteronismo primário. Mas ele diz algo muito importante: o hiperaldosteronismo primário pode começar a fazer mal ao rim antes de aparecer com a cara clássica que aprendemos nos livros.

## 💡 O que eu levaria para a prática amanhã?

1. Não pense em hiperaldosteronismo primário apenas quando houver hipertensão resistente e hipocalemia.

2. Renina baixa pode ser uma pista prática, especialmente quando a TFGe está caindo sem explicação clara.

3. A relação aldosterona/renina deve ser interpretada como fisiologia, não apenas como um número para fechar ou não fechar diagnóstico.

4. O eixo mineralocorticoide pode ser um alvo futuro de prevenção renal personalizada.

## 🧠 Opinião NefroAtual

Este estudo reforça uma mudança importante: o hiperaldosteronismo primário não deve ser visto apenas como uma doença binária, presente ou ausente. Existe um espectro. Mesmo abaixo dos critérios clássicos, uma combinação de renina baixa e relação aldosterona/renina mais alta se associou a uma queda mais acentuada da TFGe ao longo do tempo, independentemente da pressão arterial.

A aldosterona isolada não contou toda a história. O que parece importar é a aldosterona inadequada para o grau de supressão da renina. Na prática, quando a TFGe cai sem explicação, especialmente em alguém com pressão limítrofe ou hipertensão leve, talvez valha perguntar: será que a renina baixa está tentando nos avisar alguma coisa? 🧂🩺

E você? Já usa renina e relação aldosterona/renina para pensar em risco renal, ou ainda associa hiperaldosteronismo primário apenas à dupla clássica: hipertensão resistente + hipocalemia?

## Referência:

Hundemer GL et al. Subclinical Primary Aldosteronism and eGFR Decline Over Time. Journal of the American Society of Nephrology, 2026.

- Principal autor: Gregory L. Hundemer

- Revista: Journal of the American Society of Nephrology

- Ano: 2026