Trombocitopenia induzida por heparina na hemodiálise: como suspeitar, confirmar e dialisar sem heparina

Imagine um paciente que iniciou hemodiálise por cateter há 10 dias. As plaquetas caíram de 210 mil para 120 mil, e o filtro coagulou duas vezes com a dose habitual de heparina.

A equipe pensa em membrana, fluxo baixo, hematócrito alto... e a TIH (ou trombocitopenia induzida por heparina) só constuma ser pensada em um segundo momento. Uma revisão recente do *Clinical Kidney Journal* organiza o diagnóstico e o manejo da TIH na hemodiálise, um cenário em que o paciente recebe heparina três vezes por semana.

## O que a revisão aborda

É uma revisão narrativa. Não é sistemática nem traz dados originais. Ela reúne as recomendações da ASH, do ACCP e da BSH e as aplica a quatro pontos:

- Diagnóstico diferencial da plaquetopenia no paciente em diálise

- Critérios de suspeita e sequência de exames

- Como dialisar na fase aguda

- Escolha do anticoagulante sistêmico e do tempo de tratamento

## Aprendizados

A TIH é mais comum na diálise do que se imagina. A incidência vai de 0,6% na população em HD crônica a 3,9% nos pacientes que acabaram de iniciar, com relatos de até 12%. O pico ocorre nas primeiras 2 semanas, sobretudo em contexto inflamatório ou pós-operatório. No paciente crônico, a cirurgia é o momento de risco: a trombocitose pós-operatória pode mascarar a queda, por isso vale acompanhar as plaquetas a partir do 5º dia.

### Critérios de suspeita

O limiar de suspeita é mais baixo que na população geral:

- Queda ≥ 30% ou plaquetas < 150 mil (contra > 50% ou < 100 mil fora da diálise)

A sessão de HD reduz as plaquetas em até 15% de forma transitória. Na prática, isso significa comparar sempre contagens colhidas antes da diálise. Coagulação inesperada do circuito ou trombose abrupta da FAV dentro da janela de 5 a 30 dias justificam a suspeita, mesmo sem plaquetopenia marcada, desde que se tenham excluído fluxo baixo, hematócrito alto, UF elevada e transfusão durante a sessão.

### Fluxo diagnóstico

O fluxo diagnóstico é este (Figura 3):

1. 4Ts < 4: a TIH está praticamente excluída e não se pede imunoensaio

2. 4Ts ≥ 4: suspender a heparina, iniciar um anticoagulante não heparínico e pedir o ELISA anti-PF4/heparina (VPN de 98%)

3. ELISA positivo: confirmar com teste funcional (SRA ou HIPA)



O ponto importante na doença renal: a positividade do ELISA não se correlaciona bem com TIH clínica nesses pacientes, e o valor preditivo do exame nunca foi validado em HD. Por isso o teste funcional tem mais peso aqui do que em outros cenários.

Suspender a heparina não afasta o risco. O risco trombótico chega a 52% em 30 dias sem anticoagulação alternativa.

## Manejo dialítico

O manejo dialítico envolve eliminar todas as fontes de heparina. A mais esquecida é o selo do cateter, seguida do priming do circuito, dos flushes entre sessões e das membranas ou cateteres revestidos com heparina. A HBPM também deve ser evitada, porque tem reatividade cruzada. Para manter o circuito, as opções são flush salino, HDF pré-diluição, membranas de alta biocompatibilidade e citrato regional. O selo do cateter precisa ser feito com citrato ou alteplase.

### Anticoagulação sistêmica (Não muito útil para realizade brasileira)

- **Argatrobana**: Metabolização hepática. Sem ajuste, clearance dialítico desprezível.

- **Danaparoide**: Metabolização renal. Acumula e exige ajuste com anti-Xa (Tabela 2).

- **Bivalirudina**: Proteólise (80%). Exige redução de dose.

Fondaparinux não é aprovado na TIH em HD, e varfarina está contraindicada na fase aguda. Transfusão de plaquetas e filtro de veia cava devem ser evitados.

## Algumas limitações importantes

- Revisão narrativa sem busca sistemática, logo a seleção das evidências depende dos autores

- O 4Ts não foi validado em HD, o que enfraquece justamente o primeiro passo do algoritmo

- A incidência varia de 0,6% a 12% conforme o ensaio usado, portanto não se sabe o tamanho real do problema

- Nenhum estudo comparou diretamente os anticoagulantes não heparínicos na TRS, e todas as recomendações são grau 2B/2C

- Os DOACs praticamente não não são citados nessa revisão, e isso deixa sem resposta uma pergunta frequente, seria possível utilizar esses anticoagulantes para substituir heparina no paciente em diálise?

## Opinião NefroAtual

As diretrizes da ASH e da BSH convergem no essencial: com 4Ts ≥ 4, suspende-se a heparina antes de confirmar o diagnóstico. Na diálise, o erro mais comum não é deixar de suspeitar. É suspeitar e continuar selando o cateter com heparina.

No Brasil, argatrobana e danaparoide têm acesso muito restrito. O citrato regional acaba sendo a ferramenta mais viável para manter o circuito, pode ser útil no paciente hospitalizado, mas pouco prático na rotina da clinica de HD. Nos casos com trombose, a decisão pela anticoagulação sistêmica tende a exigir conversa próxima com a hematologia.

Agora coloca nos comentários:

Na sua unidade, existe um protocolo de diálise sem heparina pronto para uso diante da suspeita?

## Referência:

[Capuano I, Riccio E, Buonanno P, Tufano A, Pisani A. Heparin-induced thrombocytopenia: a challenging diagnosis in haemodialysis, state of art and review of the literature. Clin Kidney J. 2026;19(4):sfag062. doi:10.1093/ckj/sfag062](https://doi.org/10.1093/ckj/sfag062)