Acesso vascular na hemodiálise: 10 dicas práticas do planejamento à manutenção da FAV e do cateter

## Introdução

Esse cenário que continua muito frequente é o início de diálise por um acesso não definitivo. Este post reúne o que uma revisão publicada no CKJ traz de mais aplicável, do momento do encaminhamento ao manejo das complicações.

### Metodologia

Trata-se de uma revisão narrativa, baseada em literatura e na experiência de nefrologistas italianos que também confeccionam acessos. As 10 dicas cobrem quatro momentos: planejamento, confecção, canulação e manutenção.

O que essa revisão responde: como organizar o cuidado do acesso vascular como um processo contínuo, conduzido pelo nefrologista?

1. **Começar no ambulatório.** Antes de pensar em fístula, vale considerar transplante preemptivo, DP ou tratamento conservador. O KDIGO 2024 sugere encaminhar com KFRE de 2 anos > 40% ou TFG < 15–20. Iniciar diálise por FAV ou prótese associou-se a mortalidade 25% menor em quase 147 mil pacientes, embora parte disso reflita o estado basal.

2. **Planejar faz diferença.** O raciocínio segue o life-plan do KDOQI 2019: FAV nativa no braço não dominante. Se ela não for viável, prótese. O cateter permanece uma opção legítima quando respeita a preferência do paciente. O ideal é sair da avaliação com plano A e plano B. A falha primária da FAV chega a 24,7% em metanálise. Isso tem implicação direta: o objetivo é o acesso com menos reintervenções, e não necessariamente o mais distal.

3. **Preservar a veia.** Vale evitar punções acima do punho, PICC e cateter em subclávia. Em candidatos a transplante, também vale evitar a femoral.

4. **Ultrassom sempre.** O mapeamento com Doppler deve ser feito, idealmente, pelo mesmo operador que vai operar:

- Artéria ≥ 2 mm; uma radial fina com pico sistólico de 25–30 cm/s ainda pode ser bom inflow

- Veia ≥ 2–2,5 mm para FAV e ≥ 4 mm para prótese

- Preferir o dia sem diálise, porque a ultrafiltração piora a aparência da veia

5. **Detalhes cirúrgicos.** A cirurgia pede incisão pequena e longitudinal, ângulo agudo entre artéria e veia e manipulação mínima dos vasos. FAV de baixo fluxo sugere problema de inflow. FAV pulsátil sugere obstáculo no outflow, como uma estenose não reconhecida.

6. **Cuidado na canulação:**

- A regra dos 6 pode ser restritiva; os critérios UAB aceitam veia ≥ 4 mm e fluxo ≥ 500 ml/min

- O critério pragmático de maturação é a canulação consistente com duas agulhas

- Escada de corda é a técnica preferida; buttonhole em casos selecionados; canulação em área tende a gerar mais complicações

- Começar com agulhas de menor calibre, bisel para cima e fixação no braço, não no leito

7. **Monitorar para preservar.** A vigilância funciona em três camadas:

- O paciente checa frêmito e sinais de alarme (Tabela)

- A enfermagem faz o exame “olhar, ouvir, palpar” e reporta pressões, alarmes e recirculação

- O médico avalia sinais de subdiálise e indica o Doppler quando há alteração


8. **Manejar complicações.** São urgentes: necrose cutânea sobre aneurisma, pseudoaneurisma arterial, trombose (idealmente tratada em 24–48 h), neuropatia isquêmica monomélica e infecção de prótese. Para estenose venosa, os autores preferem a cirurgia como primeira linha e deixam a angioplastia para estenose da anastomose enxerto-veia e para estenose central. Eles mesmos reconhecem que essa posição é controversa.

9. **Manter o cateter.** O sítio preferido é a jugular interna direita, com ponta no átrio direito superior. Um protocolo rigoroso de “scrub the hub” já reduz infecção. Diante de fluxo inadequado, a sequência é flush, reposicionamento e inversão das linhas. Se não resolver, trombolítico e, persistindo, angiografia para investigar bainha de fibrina ou estenose central.

10. **Equipe e paciente como parceiro.** A abordagem multidisciplinar é recomendada, mas ainda não demonstrou aumentar o uso de FAV. Formação do nefrologista e atenção ao estigma estético do braço completam o quadro.

### Opinião NefroAtual

O KDIGO 2024 já sugere o KFRE para definir o encaminhamento, e o KDOQI 2019 trocou o “fistula first” pelo life-plan individualizado. Essa revisão traduz essas diretrizes em rotina, e o ganho real está no ambulatório: encaminhar pelo risco e não esperar a TFG cair, proteger o braço desde cedo e pedir mapeamento antes de qualquer decisão.

Na nossa realidade, onde muitos pacientes ainda iniciam por cateter e a fila para o cirurgião vascular é longa, o encaminhamento precoce tende a valer mais do que qualquer técnica operatória. Para quem pensa em hemodiafiltração, a qualidade do acesso deixou de ser detalhe.

O acesso começa na consulta, não no centro cirúrgico.

💬 **Agora coloca nos comentários:** Você já usa o KFRE para decidir quando encaminhar para confecção de FAV?

## Referência

Percudani U, Delsante M, Pastori G, Shakkour M, Fiaccadori E, Bandera A. Ten tips for the management of vascular access in hemodialysis patients. Clin Kidney J. 2026;19(10):sfag366. [https://doi.org/10.1093/ckj/sfag366](https://doi.org/10.1093/ckj/sfag366)