A resposta inadequada aos agentes estimuladores da eritropoese (EPO) é um desafio frequente na anemia da DRC em diálise. Mas até que ponto isso prediz desfechos clínicos graves? O estudo ASCEND-D traz evidências robustas que devem alertar o nefrologista.

⚠️ Hiporresponsividade aa EPOs: definições e prevalência

Esse estudo muito interessante reavaliou dados do ASCEND-D [[link](https://journals.lww.com/kidney360/abstract/9900/association_of_different_definitions_of.641.aspx)] e realizou análise seguindo três definições de hiporresponsividade a eritropoetina, baseado no índice de resistência a eritropoetina (ERI):

1. HipoR1: ≥2 U/kg/sem/g/dL ou dose >450 U/kg/sem.

2. HipoR2: ERI ≥1,5 U/kg/sem/g/dL.

3. HipoR3: dose de EPO no percentil 80 superior da coorte.

A prevalência variou de 12 a 20%, dependendo do critério adotado. Essas definições capturam populações sobrepostas mas não idênticas.

📈 Resultados principais: risco cardiovascular elevado

Todos os grupos de hiporresponsivos tiveram risco significativamente maior de MACE (morte, IAM ou AVC não fatais):

HipoR1: HR 1,32 (IC95% 1,04-1,68)

HipoR2: HR 1,33 (IC95% 1,08-1,63)

HipoR3: HR 1,36 (IC95% 1,12-1,66)

Como esperado, esses pacientes apresentaram:

* Maior mortalidade geral

* Maior incidência de IAM não fatal

* Sem aumento significativo de AVC


#### Implicações práticas

1. Atenção ao ERI: aqueles pacientes com valores acima de 1,3 já demonstram risco progressivo. Um ERI persistentemente elevado deve gerar alerta.

2. População de risco: mulheres, pacientes mais jovens, com menor albumina, menor TSAT e maior inflamação (PCR elevada).

3. Anemia refratária não é tão inocente como imaginamos: deve ser tratada como marcador de risco e abordada de forma multidimensional (nutrição, ferro, inflamação, Hiperparatireoidismo, adesão).

#### 🧰 Medidas adicionais para a prática clínica

A identificação da hiporresponsividade a EPO deve ser um ponto de partida para intervenções mais amplas:

1. Tratamento do distúrbio mineral e ósseo descompensado

2. Rastreamento e correção de desnutrição proteico-calórica, com eventual suplementação proteica.

3. Avaliação da fragilidade e implementação de programas de reabilitação física, com foco em funcionalidade e independência.

4. Investigação sistemática de infecções crônicas ocultas (como periodontites, tuberculose latente ou focos subclínicos).

5. Estratificação e controle do risco cardiovascular, com atenção especial a hipertensão arterial, dislipidemia e inflamação persistente.

Essas medidas integradas podem reduzir a inflamação crônica e melhorar a resposta ao tratamento da anemia, além de impactar positivamente na sobrevida.

🌐 E quanto aos inibidores da Prolil-hidroxilase? Não houve interação significativa entre hiporresponsividade basal e o uso de daprodustat versus EPO convencional. Ainda não sabemos se os HIF-PHIs alteram o risco cardiovascular nesse subgrupo.

#### 📊 Resumo prático para o nefrologista:

1. A hiporresponsividade a EPO é frequente e associada a piores desfechos cardiovasculares.

2. Monitorar e registrar o ERI ajuda a identificar pacientes de maior risco.

3. A abordagem do paciente hiporresponsivo deve ser multidisciplinar, incluindo triagem nutricional, funcional, infecciosa e cardiovascular.