Dose elevada de Eritropoetina na diálise: as causas que o KDIGO 2026 manda investigar

## Introdução

Imagine um paciente em hemodiálise há três anos, Hb estável em 10,5 g/dL com 6.000 UI/semana de alfaepoetina... Em dois meses, a Hb cai para 8,7, a dose dobra e nada acontece.

A primeira reação costuma ser subir a dose de novo. O KDIGO 2026 propõe outro caminho: tratar a hiporresposta como um diagnóstico a ser investigado, e não como um problema de dose.

## O que orienta o KDIGO?

O documento é uma diretriz clínica (KDIGO 2026, capítulo 3.7). As orientações sobre hiporresposta são *practice points*, ou seja, opinião de especialistas apoiada em estudos observacionais, sem ensaio clínico randomizado (ECR) por trás.

A diretriz cobre três pontos:

- Definição de hiporresposta

- Causas a investigar

- Conduta na hiporresposta sustentada

## Primeiro é necessário uma definição objetiva...

A definição continua heterogênea. O KDIGO 2026 reúne critérios de KDOQI, ERA, UKKA e da sociedade japonesa, e mantém o conceito de 2012:

- Hiporresposta inicial: nenhum aumento de Hb após o primeiro mês com dose ajustada ao peso.

- Hiporresposta adquirida: necessidade de 2 aumentos de dose, até 50% acima da dose em que o paciente estava estável.

Nos dois casos, a orientação é evitar escalonar a dose além do dobro da dose de referência. A prevalência varia entre 12,5% e 30,3%, e a hiporresposta se associa a mais eventos cardiovasculares, progressão e morte.

Inflamação e deficiência de ferro dominam o cenário. As citocinas suprimem a medula e a síntese de EPO, e a hepcidina sequestra o ferro nos macrófagos e bloqueia a absorção intestinal (Figura 9). Na diálise, isso aparece como ferritina alta com TSAT baixa, a deficiência funcional que tantas vezes confunde a decisão de repor.

### Causas listadas na diretriz:

- Deficiência de ferro

- Inflamação: infecção, cateter de diálise, doença autoimune

- Hiperparatireoidismo

- Perda sanguínea: trato gastrointestinal, procedimento dialítico, menstruação

- Diálise inadequada

- Neoplasia

- Doenças hematológicas: hemoglobinopatias, mieloma, hemólise, aplasia pura de série vermelha (APSV) por anticorpo anti-EPO

- Deficiências nutricionais: cobre, zinco, folato, B12, carnitina, vitamina E

- Medicamentos: bloqueio do SRAA

Mesmo após a investigação, cerca de 30% dos casos permanecem sem causa identificada.

Na prática, isso significa que a hiporresposta costuma ser transitória e multifatorial. O cateter que virou foco, a perda oculta e o PTH que escapou explicam boa parte dos casos antes de qualquer hipótese rara.

A APSV merece atenção à parte. Queda abrupta de Hb, reticulócitos baixos e leucócitos e plaquetas normais indicam suspender o AEE e encaminhar ao hematologista. O diagnóstico depende do mielograma e dos anticorpos neutralizantes.

## Algumas limitações importantes

- Nenhuma definição de hiporresposta foi validada contra desfechos, logo os pontos de corte são arbitrários e variam entre sociedades.

- As causas vêm de associações observacionais, o que impede afirmar que corrigi-las restaura a resposta.

- A Tabela 9 não hierarquiza as causas nem propõe uma sequência de investigação, portanto o raciocínio fica com o clínico.

- O uso de HIF-PHI na hiporresposta se baseia em estudos curtos, só com desfecho de Hb e com doses acima das usuais nos ensaios.

- A associação entre hiporresposta e mortalidade pode refletir a gravidade do paciente e não a dose de AEE, o que limita conclusões sobre o quanto insistir.

## Opinião NefroAtual

O KDIGO 2026 formaliza o que já fazemos no dia a dia: antes de apenas mexer na dose, devemos procurar o motivo. A mensagem mais útil é o certo teto de dose. Repetir escalonamentos além do dobro raramente traz Hb e provavelmente traz risco de trombose.

Na nossa realidade, a ordem pragmática tende a ser: ferro (incluindo a deficiência funcional), cateter e infecção oculta, PTH, Kt/V e perda gastrointestinal. Zinco, cobre e carnitina entram depois, quando o básico já foi descartado.

Para a hiporresposta sem causa e com anemia sintomática, a diretriz admite um teste de 3 a 4 meses com HIF-PHI, com evidência frágil, contraindicação em neoplasia ativa ou evento cardiovascular recente, e acesso ainda limitado no Brasil. Para muitos pacientes, aceitar uma Hb mais baixa é uma decisão razoável.

Agora coloca nos comentários: você já investigou zinco ou cobre em paciente hiporresponsivo na diálise?

## **Referência:**

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int. 2026;109(1S):S1–S99.