## **🩺 Caso clínico inicial**
Você recebe no consultório um paciente de 58 anos, assintomático, encaminhado por “creatinina elevada”.
Creatinina atual: 1,9 mg/dL (TFGe \~38 mL/min/1,73 m²).
Não há exames prévios.
Sem diabetes. HAS leve, em uso de um único anti-hipertensivo.
EAS inicial: normal.
Ultrassom solicitado “vem depois”.
**A pergunta inevitável surge**:
👉 Essa DRC é secundária a quê?
👉 Preciso investigar tudo ou posso só acompanhar, já que a urina não mostra nada?
👉 O que realmente muda conduta neste paciente e que não devo esquecer?
É aqui que mora o erro mais comum na prática clínica.
## **🔍 Pergunta 1: isso é DRC mesmo ou ainda pode ser algo reversível?**
Antes de pensar em etiologia, a primeira investigação é temporal!
Ou seja:
* A DRC exige ≥3 meses de redução sustentada da TFGe ou de marcador de dano renal
* Ausência de exames prévios não exclui injúria subaguda
* Queda da TFGe >5 mL/min/1,73 m²/ano ou >25% sugere processo ativo!
📌 **Insight prático**:
DRC “indeterminada” muitas vezes é injúria renal subaguda mal rotulada (doença renal aguda)
## **Pergunta 2: posso confiar numa urina “normal**”?
Não.
A urina direciona o diagnóstico mais do que a creatinina.
O que deve ser avaliado sempre:
* Urinálise com sedimento
* Relação Alb/creatinine e proteina/creatinina em amostra isolada de urina (idealmente ambos)
* Microscopia manual, se disponível
Por quê?
* Proteinúria isolada sugere glomerulopatia silenciosa
* Hematúria glomerular muda completamente o jogo
* DRC sem proteinúria relevante aponta para causas vasculares ou tubulointersticiais
📌 Insight prático:
DRC sem proteinúria ≠ DRC benigna.
## **Pergunta 3: o ultrassom ainda é relevante na era da genética?**
Sim — e muito.
Todo paciente com DRC recém-identificada deve fazer USG renal!
Avaliar:
• Tamanho renal
• Ecogenicidade cortical
• Assimetria
• Hidronefrose
• Cistos
⚠️ Ponto crítico:
• Rim pequeno confirma cronicidade
• Rim normal não exclui DRC avançada nem doença glomerular
📌 I**nsight prático**:
Ultrassom normal não encerra investigação — apenas evita erros grosseiros.
## **Pergunta 4: o que na história clínica costuma ser ignorado?**
Aqui está a maior falha prática.
Muitas causas “indeterminadas” aparecem quando a coleta da história é ativa, não passiva.
Perguntas obrigatórias, atenção!
* Episódios prévios de IRA (especialmente dialítica)
* Uso crônico de AINE, lítio, fitoterápicos
* HAS antiga ou resistente
* História familiar de DRC ou diálise precoce
* Neoplasias, quimioterapia, imunoterapia
* Sintomas urinários baixos ou cirurgias urológicas
* Exposição ocupacional (calor extremo, agroquímicos)
📌 **Insight prático**:
Se você não pergunta, a etiologia continua “indeterminada”
## **Pergunta 5: quando ampliar exames laboratoriais?**
Não é para pedir tudo de rotina, mas sim de forma dirigida.
Indicações frequentes:
* Hematúria/proteinúria → FAN, C3, C4
* Anemia desproporcional + proteinúria baixa → eletroforese sérica/urinária + cadeias leves
* Progressão inexplicada → sorologias (HIV, HBV, HCV)
* Acidose metabólica desproporcional → investigar RTA
📌 I**nsight prático**:
DRC “indeterminada” com anemia importante sempre merece excluir mieloma.
## **Pergunta 6: quando essa DRC não pode mais ser chamada de indeterminada?**
Etiologia indefinida não é aceitável em alguns cenários.
Encaminhar ou aprofundar se:
* • TFGe \<30 mL/min/1,73 m²
* Proteinúria persistente
* Hematúria glomerular
* Progressão acelerada
* Dificuldade de manejo metabólico
* Paciente jovem
* Suspeita de doença sistêmica ou hereditária
👉 Nesses casos, a biópsia renal deve ser levada em consideração.
## 🎯** Mensagem final do NefroUpdates**
DRC indeterminada quase nunca é falta de diagnóstico — é falta de método!
A combinação tempo +avaliação urinária + ultrassom + história clínica dirigida resolve mais casos do que qualquer painel sorológico amplo.
E você:
👉 já deixou de investigar uma DRC “estável” que depois se revelou algo tratável?
👉 ou costuma aceitar a etiqueta de indeterminada cedo demais na prática clínica?
Hipercalciúria: como investigar de forma prática no consultório nefrológico
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