Ecocardiograma no paciente em hemodiálise: antes ou depois da sessão? O peso seco faz diferença!

## 🩺 Introdução

Imagine um paciente em hemodiálise há dois anos, em avaliação para transplante, que traz um eco com PSAP de 52 mmHg, insuficiência mitral moderada e FEVE de 45%... O exame foi feito numa segunda-feira de manhã, antes da sessão, depois do fim de semana.

Nesse cenário, fica difícil separar o que é doença estrutural do que é volume. Esta revisão ajuda a organizar quando o eco deve ser pedido no paciente dialítico e como torná-lo mais fidedigno.

Esse post foi baseado em uma revisão narrativa publicada no JAHA em 2016, mas que é atual por abordar alguns pontos práticos,

## Vamos aos pontos práticos:

### Quando solicitar

- No início da diálise, após atingir o peso seco, idealmente entre 1 e 3 meses do início

- Na avaliação para inclusão em lista de transplante, como exame basal em todos

- Diante de sintomas novos sugestivos de isquemia ou insuficiência cardíaca

- De forma contínua nos pacientes com FEVE ≤ 40%

O racional é a carga de doença: HVE em 75% dos pacientes, IC em até 36% já no início da diálise, estenose aórtica progredindo 0,23 cm²/ano (contra 0,05 a 0,1 cm²/ano na população geral) e hipertensão pulmonar em 26 a 48%.

Em candidatos a transplante, cada 1% de queda na FEVE se associou a aumento de 2,7% na mortalidade.

### Frequência de repetição conforme a FEVE

1. FEVE > 55%: reavaliar em até 3 anos

2. FEVE 35 a 55%: iniciar IECA/BRA e betabloqueador, com eco anual

3. FEVE ≤ 35%: otimizar tratamento e repetir em 3 a 6 meses; se persistir ≤ 35%, discutir CDI (preferencialmente subcutâneo) e manter eco ao menos anual

### Condições para um exame fidedigno

- Realizar após a sessão de diálise, com o paciente no peso seco

- Insuficiência mitral funcional melhora com otimização volêmica e frequentemente regride após o transplante

- PSAP ≥ 40 mmHg deve ser confirmada com novo eco pós-hemodiálise antes de rotular hipertensão pulmonar

- FAV com fluxo ≥ 2 L/min e débito cardíaco ≥ 8 L/min sugerem hipertensão pulmonar de hiperfluxo

Isso tem implicação direta: um eco feito em hipervolemia pode levar a cateterismo direito, encaminhamento ao especialista em HP ou até indicação de cirurgia mitral desnecessária. Os autores sugerem que a cirurgia mitral só seja considerada após disfunção grave documentada com pressões de enchimento normais no cateterismo direito.

## ⚠️ Algumas limitações importantes

- É uma revisão narrativa, sem busca sistemática, logo a seleção das evidências reflete a visão do grupo

- Os algoritmos são institucionais, portanto não foram validados prospectivamente

- O foco é o candidato a transplante, o que limita a extrapolação para o paciente sem perspectiva de transplante

- Os intervalos de repetição derivam de consenso, o que impede afirmar que o eco seriado melhora desfechos

- O artigo não define o dia da semana nem quanto tempo após a sessão o exame deve ser feito, logo há margem para variação entre serviços

- Publicado em 2016, portanto usa limiares de HP anteriores à definição atual (PAPm > 20 mmHg) e não incorpora terapias mais recentes de IC

## 🧠 Opinião do NefroAtual

O KDOQI lá de 2005 já recomendava o eco no início da diálise, após atingir o peso seco, e a cada 3 anos. Essa revisão reforça a indicação, mas o maior aprendizado está no momento do exame, um detalhe que costuma ficar a cargo da agenda do ecocardiografista.

O artigo não especifica o dia, mas a lógica do peso seco sugere evitar o exame após o intervalo interdialítico longo e privilegiar o pós-sessão ou o dia seguinte a uma sessão do meio da semana. Vale considerar registrar no pedido: paciente em hemodiálise, exame pós-sessão, peso seco atual e membro da FAV. Ultrafiltração muito agressiva logo antes do exame também pode distorcer a avaliação diastólica, então o ideal é um paciente estável, não depletado.

Na realidade brasileira, onde o eco costuma ser marcado onde houver vaga, essa orientação simples evita muita conduta errada. **Eco fora do peso seco mede volume, não coração.**

💬 Agora coloca nos comentários:

Você costuma especificar no pedido que o eco deve ser feito após a sessão de hemodiálise?

## Referência:

Bhatti NK, Karimi Galougahi K, Paz Y, Nazif T, Moses JW, Leon MB, et al. Diagnosis and Management of Cardiovascular Disease in Advanced and End-Stage Renal Disease. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003648. doi:10.1161/JAHA.116.003648.