GESF colapsante: como abordar após o diagnóstico, quando pedir APOL1 e o que esperar da evolução

## 🩺 Introdução

Imagine um paciente de 35 anos que abriu síndrome nefrótica com proteinúria de 12 g/g e creatinina de 3,5 mg/dL, poucas semanas após um quadro febril. A biópsia mostra colapso do tufo com hiperplasia epitelial... e a conduta pode ficar travada entre imunossuprimir e apenas tratar suporte.

A glomerulopatia colapsante tem curso agressivo, múltiplas etiologias e quase nenhuma orientação específica em diretriz. Este post organiza o raciocínio do diagnóstico histológico até a decisão terapêutica, incluindo as terapias emergentes.

## A pergunta prática: diante de colapso na biópsia, o que investigar, quem tratar e com quê?

### 📊 O que a literatura orienta?

O primeiro passo é etiológico, porque o colapso é um padrão de lesão, não uma doença. Basta um glomérulo com essas alterações para o diagnóstico.

**Causas a investigar após a biópsia:**

- Infecções: HIV, SARS-CoV-2, parvovírus B19, CMV, EBV, tuberculose, malária, leishmaniose

- Inflamatórias: LES (frequentemente em flare), doença de Still do adulto, DMTC, síndrome hemofagocítica

- Isquêmicas: MAT, ateroembolismo, infarto renal, anemia falciforme

- Drogas: interferon, pamidronato em dose alta, esteroides anabolizantes, inibidores de calcineurina

- Genéticas: APOL1 de alto risco, deficiência de CoQ10, TRPC6, ACTN4

O fenótipo pode ajudar a direcionar. A forma isquêmica tende a ser menos grave, com proteinúria subnefrótica, em pacientes mais velhos e com doença cardiovascular, e menos associada a APOL1. Já microcistos tubulares, atrofia tubular tireoidiforme e glomérulos solidificados sugerem genótipo APOL1 de alto risco; inclusões tubulorreticulares apontam para estado de interferon elevado.

**Curso clínico da forma idiopática:**

- Proteinúria na apresentação: 8,8 a 13,2 g/dia

- Creatinina na apresentação: 1,5 a 4,1 mg/dL

- Remissão: 0% a 17% nas séries antigas

- Mediana até DRC estágio 5: 15 a 23 meses

**Abordagem terapêutica proposta:**

- Suporte para todos: restrição de sódio, IECA ou BRA, PAS < 120 mmHg, considerar antagonista mineralocorticoide e iSGLT2; anticoagulação se albumina < 2 a 2,5 g/dL com fatores de risco

- Forma secundária: tratar a causa; suspender bisfosfonato ou anabolizante costuma levar à melhora

- Forma idiopática: prednisona 1 mg/kg/dia (ou 2 mg/kg em dias alternados) por 2 meses, com redução lenta em 4 meses

- Nefrótico grave (proteinúria > 6 g/dia, albumina < 2,5 g/dL) com função preservada: considerar corticoide associado a inibidor de calcineurina, evitando ICN se TFGe < 45

- Resistência ou intolerância à terapia convencional: rituximabe como resgate

- Profilaxias com corticoide em dose alta: IBP, cálcio e vitamina D, sulfametoxazol-trimetoprima

Na série de Laurin, imunossupressão associou-se a remissão em 70% vs 40% e DRC estágio 5 em 35% vs 74%. Isso tem implicação direta: o benefício parece existir independentemente do genótipo APOL1, portanto o resultado da genotipagem não deveria atrasar o início do tratamento.

## E o rituximabe?

A evidência se resume a relatos e séries pequenas. Na maior série, apenas 8 de 70 pacientes com GESF colapsante receberam rituximabe, com creatinina mediana de 0,9 mg/dL e proteinúria mediana de 4,87 g/dia. Após 15 meses, 62,5% estavam em remissão, 25% foram resistentes e um paciente evoluiu para DRC estágio 5. [wiley](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nep.13797)

O que isso significa na prática: o perfil desses pacientes está longe da colapsante típica... logo o dado parece mais aplicável a casos menos graves do que ao paciente nefrótico com creatinina de 3,5. Há ainda relato de doença resistente a corticoide, ICN e ciclofosfamida que respondeu ao rituximabe com remissão completa, e voltou a remitir com nova aplicação após recidiva. [doi](https://doi.org/10.1111/nep.13797)

### Inaxaplin: onde estamos

O inaxaplin bloqueia o canal formado pelo APOL1 na membrana do podócito. Na fase 2a, reduziu a proteinúria em 47,6% em portadores de dois alelos APOL1 com GESF, numa amostra de apenas 16 pacientes. Em 2026, o AMPLIFIED mostrou redução de 42,7% na albumina/creatinina urinária na semana 13 em pacientes com proteinúria moderada. [oup](https://academic.oup.com/ndt/article/38/Supplement_1/gfad063c_253/7165842) [vrtx](https://investors.vrtx.com/news-releases/news-release-details/vertex-announces-positive-results-phase-2-study-inaxaplin-vx-147)

O estudo pivotal é o AMPLITUDE, com 522 pacientes incluídos, 45 mg/dia contra placebo sobre o tratamento padrão, desfecho primário de inclinação da TFGe em 2 anos e resultados interinos previstos para o início de 2027. [investing](https://investors.vrtx.com/news-releases/news-release-details/vertex-announces-initiation-phase-3-study-inaxaplin-vx-147-patients) [hcplive](https://www.hcplive.com/view/inaxaplin-shows-promise-for-apol1-mediated-kidney-disease)

Isso tem implicação direta: o AMPLITUDE inclui pacientes sem diabetes, com proteína/creatinina entre 0,7 e menos de 10 g/g e TFGe entre 25 e 75 mL/min/1,73 m²... portanto boa parte dos pacientes com colapsante idiopática, que abrem com proteinúria acima de 10 g/g, ficaria fora do perfil estudado. [oup](https://academic.oup.com/ndt/article/38/Supplement_1/gfad063c_253/7165842)

## 🧠 Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2021 não individualiza a forma colapsante: recomenda corticoide para GESF primária (1D) e contraindica imunossupressão na GESF de causa indeterminada ou secundária. O problema é que a colapsante idiopática, com início abrupto e nefrótico franco, se comporta como primária... e deixá-la só com suporte parece significar aceitar DRC estágio 5 em menos de dois anos.

Sobre APOL1, o KDIGO sugere teste genético em casos selecionados, com valor sobretudo prognóstico e para planejamento de transplante. Faz sentido considerá-lo em pacientes com ancestralidade africana e forma idiopática ou associada a estado de interferon (HIV, COVID, LES), e na avaliação de doador vivo aparentado, já que é o genótipo do doador que pesa na sobrevida do enxerto. No Brasil, com acesso restrito, a genotipagem tende a ser exceção... e hoje seu ganho mais concreto é identificar candidatos a ensaios clínicos.

Na prática: etiologia primeiro, imunossupressão cedo quando idiopática e com função preservada, rituximabe como resgate e inaxaplin ainda no horizonte. Falta ele provar que preserva TFG, não só proteinúria.

Colapso não é apenas diagnóstico... é ponto de partida.

💬 Agora coloca nos comentários:

Você inicia imunossupressão na GESF colapsante idiopática ou fica no suporte?

## Referências:

- Koirala A, Akilesh S, Jefferson JA. Collapsing Glomerulopathy. Adv Kidney Dis Health. 2024;31(4):290–298. doi:10.1053/j.akdh.2024.03.008.

- Girimaji N, Bharati J, Nada R, et al. Rituximab in treatment of collapsing FSGS: a case series. Nephrology (Carlton). 2021;26(2):134–141.

- Egbuna O, Zimmerman B, Manos G, et al. Inaxaplin for proteinuric kidney disease in persons with two APOL1 variants. N Engl J Med. 2023;388:969–979.