##### **Caso clínico **

Maria, 34 anos, apresenta síndrome nefrótica com proteinúria de 8 g/dia, albumina em 2,5 g/dL e pressão arterial de 150x95 mm Hg. Após 16 semanas de prednisona 1 mg/kg/d (máx. 80 mg/d) sem resposta… É então classificada como GESF esteroide-resistente (corticoresistente). A biópsia renal confirma GESF primária (apagamento difuso de processos podocitários). Sem resposta a ciclosporina 4 mg/kg/d por 6 meses. Pergunta: quais são os próximos passos na investigação e no tratamento??

Investigação genética em adultos segundo KDIGO

##### **1-Para quem se recomenda genética?**

KDIGO 2021 sugere avaliação genética em adultos com:

* GESF cortico-resistente ou dependente

* História familiar sugestiva

* Manifestações sindrômicas ou nefropatia atípica

* Em avaliação pré-transplante para avaliar risco de recorrência

##### **2-Quais genes investigar?**

* Painéis amplos incluem > 60 genes relacionados, como APOL1, NPHS1/2, INF2, COL4A3 5, WT1, LAMB2, e genes mitocondriais . Geralmente, pedimos o exoma completo.

##### **3-Qual o benefício prático e clínico da investigação genética?**

* Confirma forma genética, evitando imunossupressão desnecessária…

* Identifica manifestações extra-renais (ex. ocular, neurológica)

* Informa aconselhamento genético e doação familiar

* Prediz menor risco de recorrência pós-transplante em causas monogênicas

##### **Tratamento recomendado para GESF cortico-resistente**

###### **1-Imunossupressão inicial:**

* Prednisona de 1 mg/kg/d (máx. 80 mg) por mínimo de 16 semanas antes de definir como resistente! Não é quando o paciente não tolera… é quando após este período ele não responde (resposta parcial ou completa)

###### **2-Terapia de segunda linha:**

* Após resistência aos corticosteroides, inibidores de calcineurina (CNI) são recomendados por pelo menos 6 meses (ciclosporina ou tacrolimo)

* Lembrar do uso de doses máximas toleradas de iECA/BRA com controle pressórico (<120/70 mm Hg)

###### **3-Se sem resposta ou intolerância ao CNI:**

* Encaminhar para centro especializado

* Considerar: Micofenolato mofetil ou rituximabe. Evidência limitada para ACTH ou alquilantes (ciclofosfamida)

###### **4-Tratamento conservador complementar:**

* Controle de pressão arterial (<130/80 mm Hg), manejo de dislipidemia e edemas, individualizar o uso dos iSGLT2 (ainda não é padrão GESF).

* Nova biopsia se houver piora funcional rápida para avaliar diagnóstico alternativo não evidenciado na primeira biópsia

##### **🧭 Em resumo**

Etapa Ações KDIGO (adulto)

1. Corticoterapia por ≥ 16 semanas

2. Se sem resposta → CNI por ≥ 6 meses + suporte RAAS

3. Sem resposta/intolerância → encaminhar, considerar MMF/Rituximabe

4. Em casos de GESF resistente persistente → avaliação genética obrigatória!

5. Se for positiva → evita mais imunossupressão, avalie familiares e planeje transplante

##### **Conclusão do NefroAtual**

Nos adultos com GESF cortico resistente, o KDIGO reforça uso de CNI como segunda linha e destaca o papel fundamental da investigação genética antes de avançar com terapias mais agressivas e no planejamento do transplante.

E Você? Já solicita de rotina painéis genéticos em seus pacientes adultos com GESF? E como essa prática impactou seu manejo clínico?

##### 📚 **Referências**

1. KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1 S276

2. How I Treat FSGS (CJASN ePress, 2022)

3. Indications for genetic testing in adults with FSGS (Nefrologia 2025