Glomerulonefrite fibrilar: preditores de progressão, comorbidades associadas e o papel do rituximabe em uma coorte multicêntrica

## Introdução

Imagine uma paciente de 63 anos com artrite reumatoide, proteinúria de 7 g/dia e creatinina de 3,4 mg/dL.

A biópsia mostra depósitos de IgG e C3 com vermelho Congo negativo, e a microscopia eletrônica revela fibrilas de 10 a 30 nm dispostas ao acaso... GN fibrilar.

É um diagnóstico raro e não temos um tratamento específico para ele. Esse estudo ajuda a responder duas perguntas práticas: o que procurar depois do diagnóstico e quem tende a progredir mais.

## Entendendo melhor o estudo

Coorte retrospectiva com 35 pacientes que tiveram GN fibrilar comprovada por biópsia, de 2015 a 2024. Os pacientes vieram de sete hospitais do leste da Inglaterra, e as biópsias foram analisadas em um único centro (Cambridge).

- Critério diagnóstico: fibrilas na ME, vermelho Congo negativo e depósito de Ig/complemento. DNAJB9 passou a fazer parte do critério a partir de 2020

- Desfecho primário: DRC terminal ou óbito

- Análise: regressão de Cox para os preditores de DRC terminal e comparação com quatro coortes norte-americanas

Na prática, o estudo descreve o fenótipo da doença e levanta hipóteses sobre o prognóstico. Ele não testa nenhum tratamento.

## Resultados

A GN fibrilar correspondeu a apenas 0,83% das biópsias de rim nativo. No diagnóstico, 91% dos pacientes já tinham disfunção renal, com proteinúria média de 7,2 g/dia. São números acima dos das coortes americanas, o que sugere que esses pacientes foram biopsiados tarde.

A carga de doenças associadas chama atenção: DM em 34%, doença autoimune em 28,5% (principalmente artrite reumatoide) e neoplasia, sólida ou hematológica, em 20%. As neoplasias apareceram entre 10 anos antes e 5 anos depois do quadro renal.

O padrão histológico mais comum foi o mesangial (68%), seguido do proliferativo difuso (17%). DNAJB9 foi positivo nos 13 casos testados.

Ao fim de 39 meses de seguimento mediano, 51% evoluíram para DRC terminal e 63% chegaram ao desfecho combinado.

O padrão histológico pesou mais que qualquer tratamento: todos os 6 casos com padrão proliferativo difuso chegaram à DRC terminal. Na análise multivariada, sexo feminino, proteinúria e padrão proliferativo difuso ficaram como preditores.

A imunossupressão não alterou o tempo até a DRC terminal (p = 0,748). A comparação entre os esquemas ficou assim:

- Corticoide isolado: 4 pacientes, 3 (75%) com DRC terminal

- Micofenolato: 6 pacientes, 3 (50%) com DRC terminal

- Ciclofosfamida: 3 pacientes, 3 (100%) com DRC terminal

- Rituximabe: 5 pacientes, 1 (20%) com DRC terminal

O que isso significa na prática: o rituximabe foi o único com sinal favorável (HR 0,26; IC 0,03–2,14), mas o intervalo de confiança é largo demais para tirar qualquer conclusão.

## Algumas limitações importantes

- Com 35 pacientes e poucos eventos, os modelos ficam instáveis. O HR do padrão proliferativo difuso foi de 1049 (IC 4–266.261), logo temos um sinal de direção, não uma estimativa de efeito

- O sexo feminino só ficou significativo no modelo multivariado, e a coorte de Andeen apontou o sexo masculino como preditor, o que impede tratar esse achado como consolidado

- Quem recebeu rituximabe tinha creatinina e proteinúria basais menores, o que pode explicar o resultado por viés de indicação

- Os esquemas de tratamento variaram muito e foram escolhidos de acordo com a histologia, o que impede comparar as drogas entre si

- A pesquisa de cadeias leves (kappa/lambda) e de DNAJB9 não foi feita em todos os casos, então a frequência de discrasia de células plasmáticas pode estar subestimada

- O diagnóstico tardio enviesa a amostra para doença avançada, logo temos menos informação sobre quem chega cedo

## Opinião NefroAtual

O KDIGO 2021 de doenças glomerulares não tem recomendação específica para a GN fibrilar. O tratamento de suporte segue como base: bloqueio do SRAA no máximo tolerado e controle pressórico. Pelo KDIGO 2024 de DRC, o SGLT2i também se aplica com a proteinúria que esses pacientes costumam ter. Esse estudo reforça que essa base continua sendo o mais sólido que temos.

O que muda de verdade é o que fazer depois da biópsia. Com 20% de neoplasia e 28% de autoimunidade, a GN fibrilar pede uma investigação ativa:

- Rastreio de neoplasia adequado à idade, com atenção à janela de anos antes e depois do diagnóstico

- Pesquisa de doença autoimune, de HCV e de proteína monoclonal (eletroforese, imunofixação e cadeias leves livres)

- Leitura cuidadosa do padrão histológico: o proliferativo difuso, ainda mais com crescentes, indica um prognóstico pior e talvez uma janela terapêutica mais curta

Para a imunossupressão, a tendência é reservar o rituximabe para quem ainda tem rim a preservar e mostra sinais de atividade. Corticoide isolado e ciclofosfamida mostraram pouco retorno, com toxicidade real. Na realidade brasileira, em que a ME nem sempre está disponível, vale considerar a imuno-histoquímica para DNAJB9 quando houver acesso: é o que separa a GN fibrilar de amiloidose e de outras glomerulopatias com IgG.

Aqui, chegar cedo ao diagnóstico vale mais que a escolha da droga.

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Você já usou rituximabe em algum paciente com GN fibrilar?

## Referência:

Patrick J, Charles-Rudwick M, Quinn C, et al. Fibrillary glomerulonephritis: an observational study of clinical-pathological features and outcomes in patients from a multi-institutional cohort. Clin Kidney J. 2025;18(6):sfaf166. [https://doi.org/10.1093/ckj/sfaf166](https://doi.org/10.1093/ckj/sfaf166)