Nefrite lúpica em 2026: ACR, EULAR e KDIGO estão mais próximas — mas algumas diferenças mudam a escolha do tratamento
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Valkercyo Feitosa## Começando com um caso
Uma mulher de 29 anos com LES apresenta edema, hematúria glomerular e relação proteína/creatinina de 3,8 g/g. A creatinina aumentou de 0,8 para 1,2 mg/dL e a biópsia renal mostra nefrite lúpica classe IV, com atividade importante e pouca cronicidade.
Você já sabe que precisa tratar. Mas aí vem a dúvida que ficou bem mais difícil nos últimos anos:
- MMF + corticoide ainda é suficiente?
- Devemos acrescentar belimumabe?
- Um inibidor de calcineurina?
- E onde entra o obinutuzumabe?
Hoje temos três recomendações contemporâneas — KDIGO 2024, ACR 2025 e EULAR 2025 — baseadas praticamente nos mesmos estudos, mas que organizam essas evidências de formas diferentes. Um artigo muito interessante publicado no *Nephrology Dialysis Transplantation* colocou as três lado a lado. A principal conclusão é: a grande discussão já não é mais apenas “MMF ou ciclofosfamida?”. O tratamento da nefrite lúpica está migrando para combinações precoces, redução rápida do corticoide e escolha do esquema de acordo com o perfil do paciente.
## Afinal, as três diretrizes concordam em quê?
Todas caminham para quatro grandes princípios:
1. Tratar precocemente com terapias combinadas.
2. Atingir diferentes vias imunológicas ao mesmo tempo.
3. Reduzir rapidamente a exposição aos corticoides.
4. Tratar esses pacientes também como pacientes com DRC, incorporando nefroproteção.
A diferença está na operacionalização. O KDIGO mantém a ideia tradicional de indução → manutenção. ACR e EULAR borram essa divisão: a lógica passa a ser escolher uma combinação eficaz desde o início, acompanhar a resposta e manter os componentes que estão funcionando.
## A grande mudança: terapia tripla está virando o novo padrão?
Para muitos pacientes com nefrite proliferativa, sim. As principais combinações consideradas são:
- MMF + belimumabe + corticoide
- MMF + inibidor de calcineurina + corticoide
- Ciclofosfamida IV em baixa dose + belimumabe + corticoide, seguida posteriormente por MMF ou azatioprina
- MMF + obinutuzumabe + corticoide (na EULAR)
**Diferenças entre as diretrizes:**
- **KDIGO:** Aceita terapia dupla (MMF ou ciclofosfamida em baixa dose + corticoide) como primeira linha.
- **ACR:** É mais agressiva, preferindo terapia tripla sempre que possível.
- **EULAR:** Fica no meio do caminho, aceitando terapia dupla em pacientes selecionados de menor risco ou com acesso limitado a novas terapias.
## Como escolher entre belimumabe e inibidor de calcineurina?
A ACR tenta criar “fenótipos clínicos” para a escolha:
### Muita proteinúria
Para pacientes com proteinúria elevada (ex: >3 g/g), a ACR favorece **MMF + inibidor de calcineurina**, pois estes produzem uma redução mais rápida da proteinúria. Análises do BLISS-LN sugeriram menor benefício do belimumabe em pacientes com proteinúria muito elevada no início.
### Atividade extrarrenal e risco de progressão
O belimumabe torna-se atraente quando existe:
- Atividade extrarrenal moderada/importante.
- TFGe ≤45 mL/min/1,73 m².
- Hipertensão importante.
- Maior cronicidade na biópsia.
- Nefrite lúpica recorrente ou alto risco de progressão da DRC (destaque do KDIGO).
## E o obinutuzumabe?
Após o estudo REGENCY, o obinutuzumabe ganhou relevância:
- **EULAR 2025:** Já considera MMF + obinutuzumabe como opção de primeira linha.
- **KDIGO 2024:** Não o incluiu por ter sido elaborada antes dos resultados do REGENCY.
- **ACR 2025:** Limitou-se a tratamentos aprovados nos EUA no momento da redação.
## E o rituximabe?
Nenhuma das três diretrizes recomenda rituximabe rotineiramente como primeira linha, devido ao peso do estudo LUNAR. Contudo, na prática clínica, ele continua sendo considerado em casos de doença persistente ou refratária.
## Mudanças no uso de corticoides
O conceito atual é pulsar rapidamente e retirar o corticoide o mais cedo possível.
- **Esquema:** Metilprednisolona IV por até 3 dias (250–1.000 mg/dia).
- **Meta:** Prednisona ≤5 mg/dia em 4–6 meses.
## Hidroxicloroquina
Recomendada para praticamente todos (na ausência de contraindicação).
- **Dose:** 5 mg/kg/dia (máximo 400 mg/dia).
- **Atenção:** Se TFGe <30 mL/min/1,73 m², reduzir a dose em pelo menos 25%.
## Classe V pura: a confusão continua
- **EULAR:** Passa a enxergar a classe V e a doença proliferativa de maneira mais semelhante, considerando terapia combinada precoce.
- **ACR:** Foca na proteinúria. Se >1 g/g, favorece corticoide + MMF + inibidor de calcineurina.
- **KDIGO:** Mais conservadora, favorece terapia dupla (corticoide + MMF ou inibidor de calcineurina) em casos nefróticos.
## Monitoramento da resposta
- **Resposta renal completa:** Relação proteína/creatinina <0,5 g/g + função renal estável.
- **Prazo:** Espera-se atingir em 6–12 meses.
- **Atenção aos 3 meses:** Procure redução ≥25% da proteinúria. Aos 6 meses, espera-se redução ≥50%. A ausência de trajetória de resposta é um sinal de alerta.
## Definição de refratariedade
Antes de trocar o tratamento, revise: adesão, doses, exposição ao fármaco e possibilidade de dano crônico. A ACR define refratariedade como ausência de resposta parcial após dois esquemas apropriados de 6 meses cada.
## Manutenção do tratamento
Após a remissão, as diretrizes convergem para manter a imunossupressão por pelo menos **3 anos**. Na prática, muitos especialistas estendem para 3–5 anos em casos graves ou recorrentes.
## Além da imunossupressão: nefroproteção
O tratamento deve incluir:
- **Pressão arterial:** Meta <120–130/80 mmHg com bloqueio do SRAA.
- **iSGLT2:** Começam a ser incorporados em pacientes selecionados (doença estabilizada, proteinúria residual, TFGe 20–60 mL/min/1,73 m²), geralmente após 6–12 meses do início da imunossupressão.
## Opinião NefroAtual
A nefrite lúpica mudou muito nos últimos cinco anos. MMF versus ciclofosfamida já não resume mais nossa decisão terapêutica. Hoje precisamos pensar em terapia combinada precoce, minimizar rapidamente o corticoide, acompanhar a trajetória da proteinúria nos primeiros meses e escolher entre belimumabe, inibidor de calcineurina e, mais recentemente, obinutuzumabe de acordo com o perfil clínico e histológico.
E depois que a inflamação estiver controlada, o trabalho do nefrologista continua: pressão arterial, bloqueio do SRAA, risco cardiovascular, iSGLT2, DRC e planejamento de longo prazo fazem parte do tratamento da nefrite lúpica.
## Referência:
Xipell M, Iraola M, Mirioglu S, et al. Comparative analysis of lupus nephritis guidelines: ACR 2025, EULAR 2025, and KDIGO 2024. Nephrology Dialysis Transplantation. 2026.