Rituximabe na glomerulonefrite induzida por inibidores de checkpoint: menos corticoide e retorno à imunoterapia
Infliximab na Nefrite por Inibidores de Checkpoint
Luís Sette
Glomerulopatias em idosos frágeis: até onde devemos ir com a imunossupressão?
Luís Sette
IRA associada aos inibidores de checkpoint: quando biopsiar, quando tratar e quando reintroduzir a imunoterapia?
Luís Sette
Uso do Rituximabe nas Podocitopatias – Quando e Como Utilizar?
Luís Sette
Nefrite Lúpica refratária
Valkercyo Feitosa
Rituximabe na GESF: quando usar?
Valkercyo Feitosa## 🩺 Introdução
Imagine um paciente de 65 anos com melanoma estágio IV, respondendo bem ao pembrolizumabe.
No quarto ciclo surgem edema, creatinina de 2,0 mg/dL e proteinúria de 11 g/24h. A biópsia mostra nefropatia membranosa, e não a nefrite intersticial que todos esperavam.
O oncologista quer saber se dá para voltar ao ICI. A nefrologia precisa decidir como tratar sem comprometer a resposta tumoral... e há pouca evidência para isso.
### 🔬 Metodologia
Série de casos retrospectiva de um único centro (MD Anderson, 2015–2024), com revisão de literatura:
- Foram 241 biópsias renais em pacientes expostos a ICI, das quais 16 mostraram glomerulonefrite não vasculítica.
- Oito pacientes receberam rituximabe (1 g IV, duas doses com 14 dias de intervalo), sete deles junto com corticoide. Outros oito receberam apenas corticoide.
- Na revisão de literatura, 42 casos com biópsia: 10 tratados com rituximabe.
Na prática, o estudo responde a uma pergunta só: rituximabe é uma opção viável para reduzir corticoide e permitir rechallenge? Ele não mostra que o rituximabe é superior ao corticoide.
### 📊 Resultados
Os grupos eram diferentes desde o início. O grupo rituximabe tinha proteinúria mediana de 10,8 g contra 0,55 g, e predominavam as podocitopatias (NM, DLM, GESF). No grupo corticoide predominavam IgAN e GNMP, incluindo os dois pacientes que precisaram de diálise.
**Resultados no grupo rituximabe:**
- 7/8 tiveram resposta completa de creatinina e 7/8 tiveram resposta proteinúrica (2 completas, 5 parciais).
- A exposição ao corticoide foi de 2,5 contra 8 semanas no grupo que recebeu só corticoide.
- 6/8 pacientes tratados com rituximabe voltaram ao ICI (3 DLM, 3 NM) e nenhum recidivou a GN. Alguns ficaram mais de 2 anos em imunoterapia com a proteinúria em remissão.
- A sobrevida global foi idêntica (499 contra 498 dias), e a resposta tumoral também (3/8 em cada grupo). Logo, o rituximabe não pareceu prejudicar o efeito antitumoral.
- Na literatura, a taxa de resposta foi de 100% com rituximabe contra 78–79% sem ele, sem significância estatística. Após ajuste pela creatinina, a regressão não mostrou associação entre rituximabe e resposta renal.
### ⚠️ Algumas limitações importantes
- n = 16 em um único centro, logo não há poder para comparar tratamentos.
- Viés de confusão por indicação: o rituximabe foi usado em podocitopatias, que respondem bem a ele, o que impede atribuir a diferença ao fármaco.
- Sete de oito pacientes também receberam corticoide, portanto não se trata de uma estratégia livre de corticoide.
- Não houve dosagem de CD19, de anti-PLA2R (só 3 pacientes testados) nem de outros autoanticorpos, logo não dá para distinguir NM primária reativada de lesão induzida pelo ICI.
- A literatura revisada tem dados incompletos, e 80% dos casos tratados com rituximabe eram NM.
### 🧠 Opinião do NefroAtual
O KDIGO já coloca o rituximabe como primeira linha na NM de risco moderado ou alto e como opção na DLM recidivante. O posicionamento da ASON 2025 ainda trata o corticoide como base do manejo da nefrotoxicidade por ICI. Esse estudo NÃO muda o paradigma, mas mostra que podemos tratar à GN por ICI a lógica que já usamos nas glomerulopatias primárias, com uma vantagem adicional: preservar a imunoterapia.
**Onde o artigo ajuda na prática:**
- Proteinúria nefrótica ou sedimento ativo em paciente usando ICI: vale biopsiar antes de assumir NIA e tratar empiricamente, porque a histologia define o tratamento.
- NM ou DLM com proteinúria nefrótica: o rituximabe precoce faz sentido como poupador de corticoide, principalmente se o tumor estiver respondendo.
- Oncologista querendo retomar o ICI: o rituximabe pode servir como ponte para o rechallenge, desde que a decisão seja conjunta e a proteinúria seja monitorada a cada ciclo.
- NM prévia ou anti-PLA2R positivo antes de iniciar ICI: vale dosar RPC basal e acompanhar de forma seriada, porque há risco de reativação.
- IgAN, GNMP, NIA ou vasculite com crescentes: o artigo não sustenta trocar o corticoide pelo rituximabe nesses casos.
No Brasil, o acesso ao rituximabe nessa indicação é off-label, tanto pelo convênio quanto pelo SUS. Para justificar o pedido, vale registrar a histologia e o plano de rechallenge.
Por enquanto, esse é um bom sinal para levar em conta, mas não uma regra.
💬 Agora coloca nos comentários: você já usou rituximabe em glomerulopatia induzida por imunoterapia?
## **Referência:**
Alasadi Y, Cintron Garcia J, Arani N, et al. Rituximab for the treatment of immune checkpoint inhibitor–induced glomerulonephritis. Clin Kidney J. 2025;19(1):sfaf373. doi:10.1093/ckj/sfaf373