Introdução
O tratamento das podocitopatias, Doença de Lesões Mínimas (DLM) e a Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF), pode ser desafiador, especialmente, em casos resistentes ou recorrentes. O Rituximabe emergiu como uma opção terapêutica relevante. Aqui, nós vamos resumir 2 artigos recentes que exploraram quando e como utilizar o Rituximabe no manejo das podocitopatias, com foco prático para o dia a dia do nefrologista 😊 ([artigo 1](https://karger.com/gdz/article/4/1/129/910239/Rituximab-in-Steroid-Dependent-Podocytopathies) e [artigo 2](https://academic.oup.com/ndt/article/39/4/569/7606323))
Quando Utilizar o Rituximabe?
O Rituximabe é um anticorpo monoclonal anti-CD20 que tem mostrado eficácia, particularmente, em casos de DLM e GESF com recidivas frequentes, corticodependentes ou resistentes. A decisão de utilizá-lo deve ser baseada no histórico do paciente, incluindo a resposta prévia a outras terapias imunossupressoras, como os inibidores da calcineurina (IC) e a ciclofosfamida. Lembrando corticoide ainda é o esquema padrão inicial de tratamento!
1. DLM e GESF recidivantes frequentes ou corticodependentes : O Rituximabe pode ser indicado como uma alternativa para evitar a toxicidade cumulativa dos esteroides e manter a remissão em pacientes. Estudos
mostram que ele pode prolongar o tempo de remissão em comparação com outros imunossupressores.
2. DLM e GESF corticoresistentes: Em casos de resistência aos esteroides, o Rituximabe tem demonstrado ser eficaz, embora a resposta possa variar. Estudos indicam que a resposta ao Rituximabe é melhor em casos de DLM do que em GESF.
3. Casos de Recorrência Pós-Transplante: O Rituximabe também pode ser útil em pacientes com GESF que apresentem recorrência da doença após o transplante renal, especialmente em casos em que há evidências de anticorpos anti-nefrina.
Mas Como Utilizar o Rituximabe?
A administração do Rituximabe deve seguir protocolos bem estabelecidos, considerando a dose, a frequência, e o monitoramento dos efeitos adversos.
1-Dosagem e Esquema de Administração:
* Geralmente, o Rituximabe é administrado na dose de 375 mg/m² por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas consecutivas.
* Em alguns casos, como na recorrência frequente após a dose inicial do rituximabe, pode-se
considerar doses de manutenção a cada 6 meses.
* Outros esquemas também foram utilizados e podem ser feitos de forma individualizada
conforme tabela abaixo:
Segue uma sugestão para o protocolo deinfusão:
1) Pré-medicação (30-60 minutos antes da infusão):
* Paracetamol: 500 mg a 1 g por via oral.
* Anti-histamínico: 50 mg de difenidramina por via oral ou intravenosa (ou equivalente).
* Corticosteroide: 100 mg de hidrocortisona intravenosa pode ser considerado para reduzir o risco de reações graves (opcional, dependendo do protocolo do hospital).
2) Infusão do Rituximabe:
Dia 1
* Início da infusão: Começar a infusão de Rituximabe a uma velocidade de 50 mg/h.
* Aumentar gradualmente a velocidade: Se a primeira hora de infusão for bem tolerada, a velocidade pode ser aumentada em incrementos de 50 mg/h a cada 30 minutos, até um máximo de 400 mg/h.
* Duração total da infusão: A primeira infusão pode durar entre 3 a 6 horas, dependendo da tolerância do paciente.
Dias subsequentes (se houver):
* Início da infusão: Se a primeira infusão foi bem tolerada, a segunda infusão pode ser
iniciada a 100 mg/h.
* Aumentar gradualmente a velocidade: A velocidade pode ser aumentada em incrementos de 100 mg/h a cada 30 minutos, até um máximo de 400 mg/h.
* Duração total da infusão: As infusões subsequentes são geralmente mais
rápidas, durando cerca de 3 a 4 horas.
Opinião NefroAtual
O Rituximabe se consolidou como uma terapia fundamental no manejo das podocitopatias, particularmente em casos refratários ou em pacientes que apresentam intolerância à toxicidade dos esteroides a longo prazo. A escolha pelo uso do Rituximabe deve ser cuidadosamente individualizada, considerando o perfil clínico de cada paciente e sua resposta a tratamentos prévios.
Resumindo:
Quando utilizar? DLM ou GESF que são resistentes ou dependentes de esteroides.
Como utilizar? O esquema mais comum é a infusão intravenosa de 375 mg/m² semanalmente por 4 semanas. Avaliar clinicamente o paciente e, de maneira geral, realizar novas infusões se necessário e não de rotina. Caso haja recidivas frequentes com a primeira dose, doses adicionais semestrais podem ser administradas. Mas não sabemos ainda por quanto tempo...
Novos estudos estão sendo conduzidos (tabela abaixo!). E você? Já teve a experiência de utilizar o Rituximabe na sua prática clínica? Como foi essa experiência? Compartilhe conosco!
