Guia prático para prescrição dos inibidores SGLT2 pelos nefrologistas

Nos últimos anos, os inibidores SGLT2 têm se mostrado benéficos para a redução de desfechos renais e cardiovasculares na população com DM2 e/ou DRC. No entanto, apesar desses benefícios amplamente divulgados, a prescrição ainda é limitada.

É importante ter alguns cuidados para evitar efeitos adversos e rotular o paciente como “não tolera iSGLT2“.

INDICAÇÕES COMUNS DOS iSGLT2 PARA O NEFROLOGISTA FICAR ATENTO NO CONSULTÓRIO:

* DM2 sem controle glicêmico adequado com metformina

* DM2 e DRC com TFGe ≥ 20 mL/min/1,73m²

* DM2 com doença cardiovascular

* DM2 com insuficiência cardíaca

* DRC não diabética e insuficiência cardíaca

* DRC não diabética com albuminúria (≥ 200 mg/g) apesar de doses otimizadas de iECA/BRA

* DRC não diabética com TFGe 20-45 mL/min/1,73m² e albuminúria < 200 mg/g (Recomendação 2B)

Observação: iniciar para pacientes com TFGe > 20 mL/min/1,73 m². Uma vez iniciado o tratamento devemos manter até o início da terapia renal substitutiva.

CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES:

* DM tipo 1

* Gravidez e lactação

* Histórico de cetoacidose diabética

* TFGe < 20 mL/min/1,73 m²

* Histórico de infecção genitourinária complicada

* Fatores de risco para amputação (DRPAD – estudos em andamento)

APRESENTAÇÕES (todos os medicamentos são de tomada única diária)

* Dapagliflozina (5 ou 10 mg), máximo 10 mg/dia

* Empagliflozina (10 ou 25 mg), máximo 25 mg/dia

* Canagliflozina (100 ou 300 mg), máximo 300 mg/dia

PRINCIPAIS 05 EFEITOS ADVERSOS E COMO PREVENIR:

1. Piora da função renal:

Ao iniciar os iSGLT2, é comum ocorrer um declínio da TFGe em aproximadamente 3-4 mL/min/1,73 m². A justificativa é um efeito hemodinâmico que será nefro protetor. NÃO devemos suspender o medicamento por conta disso.

Dicas práticas:

* Quando for iniciar o medicamento e a TFGe estiver entre 20-30 mL/min/1,73 m², é comum variações ainda maiores da TFGe. Nesse grupo de pacientes, podemos optar por reduzir a dose de diuréticos ou de hipotensores (se PA limítrofe) para atenuar as mudanças hemodinâmicas.

* Casos que evoluam com elevação desproporcional da creatinina devemos afastar hipovolemia/excesso de diuréticos.

* Evitar iniciar os inibidores da ECA ou BRA junto com iSGLT2, pois pode ocorrer uma elevação acentuada da creatinina, o que vai nos fazer suspender os dois medicamentos e ter mais trabalho para fazer a reconciliação posteriormente.

* Pacientes idosos e mais limítrofes podem iniciar com dose menor (ex. dapagliflozina 5 mg/dia) e progredir conforme tolerância após avaliação de peso, função renal e controle pressórico.

1. Depleção volêmica e queda pressórica:

O tratamento com iSGLT2 está associado à redução da pressão sistólica (4 a 6 mm Hg) e diastólica (1 a 2 mm Hg). O efeito de diurese osmótica pode levar à desidratação e hipotensão ortostática (~ 1,5% dos pacientes).

Dicas práticas:

* Pacientes idosos são menos tolerantes; caso exista indicação de iniciar um iSGLT2 em um paciente com pressão arterial limítrofe, é interessante reduzir ou suspender alguns hipotensores que não mudem o desfecho (clonidina ou anlodipino) ou dose de diurético (tiazídico ou furosemida).

* Se o paciente passar por algum evento com risco de desidratação (diarreia, vômitos ou diurese excessiva), é prudente descontinuar o iSGLT2 e retomar após a correção da hipovolemia.

* Ficar de olho na hipotensão ortostática auxilia a estratificar pacientes com maior risco.

1. Infecções genitais e urinárias:

Uma preocupação frequente é o aumento do risco de infecções genitais (vaginite/balanite). Ao iniciar o tratamento, devemos conversar sobre os riscos com os pacientes e enfatizar a importância da higiene genital/perineal.

Lembrando que casos de infecções leves/moderadas respondem ao tratamento com antifúngico tópico, e ocasionalmente pode ser necessário fluconazol oral.

Os casos de fasciite necrotizante (gangrena de Fournier) são raros.

Atualmente, não temos evidência clara do aumento do risco de infecção urinária. Logo, a história de ITU não contraindica o uso, pois os episódios de ITU não tendem a ser graves. Devemos ponderar ou evitar o uso apenas para casos com ITU de repetição.

Descontinuar se houver infecções urogenitais de repetição ou de maior gravidade.

1. Hipoglicemia e Cetoacidose diabética (CAD):

Os iSGLT2 possuem baixo risco de causar hipoglicemia. Devemos apenas manter vigilância com o uso concomitante com insulina/sulfoniluréias. NÃO devemos reduzir a dose de insulina quando vamos começar os iSGLT2, essa conduta pode desencadear descompensação em pacientes com glicemia controlada e/ou CAD.

Dicas práticas:

* Não iniciar iSGLT2 em pacientes com diabetes descompensado, pois podemos induzir uma cetoacidose diabética euglicêmica. Por exemplo, paciente de 50 anos recebe diagnóstico de DM2 com glicemia de jejum de 300 mg/dl e HbA1C de 10%, nesta situação se iniciarmos o iSGLT2 antes da insulina podemos desencadear uma CAD, neste caso precisamos otimizar insulina e iniciar os iSGLT2 em um segundo momento.

* Evitar ingestão excessiva de álcool (risco de CAD).

* Descontinuar os iSGLT2 em jejum prolongado, cirurgias maiores ou doenças críticas.

1. Risco de amputação dos membros inferiores:

No passado, o FDA emitiu aviso de segurança quanto ao risco de amputação de membro inferior (principalmente dedos) associados com canagliflozina. O estudo CREDENCE não evidenciou tal risco quando cuidados especiais de cuidado com os pés dos pacientes foram instituídos

Dica prática:

* Caso um paciente possua histórico e/ou risco elevado de amputação de membro inferior, devemos manter cuidados e monitorar frequentemente os pés dos pacientes com risco.

* Devemos redobrar a atenção para pacientes com úlceras plantares.

Em resumo, essas são dicas simples, mas  pertinentes no dia a dia do nosso consultório e que fazem diferença para reduzir as possíveis complicações associadas aos iSGLT2, vale a pena conferir esse artigo sobre o tema ([link](https://pdf.sciencedirectassets.com/282890/1-s2.0-S2213177918X00031/1-s2.0-S221317791830859X/main.pdf?X-Amz-Security-Token=IQoJb3JpZ2luX2VjEJr%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2F%2FwEaCXVzLWVhc3QtMSJGMEQCIBFxfwPs6r35aEfLYgGgaXtHQTYominyACJ2rIoxiwRyAiBiNdbrTHdrHAf2DgMrm1%2FGJv8HRoszWF2XgdoL4xGg0iqxBQgzEAUaDDA1OTAwMzU0Njg2NSIMzxUeFdBPnZ6qeku7Ko4F1JN8%2FV%2BRT4EuhekEAueTIBs1kA1H7BlkLj5o2nBy1yOTB7IOzZYnyqEOFsz7v1Ypb81FuymBopas3LOF6HftvKOzWzUQsGAyJdDoB17Ct2l06mdCwOFGXqZMtqGKNHYY72g6V%2BJuyL8InJ94G247m50KspF96Naqx%2FkZJfptZxjcMqZr1BK84hxz8dWtIaL2HHN%2FXKyDmx%2F0VGvsFkgJBbAZf9JBszCn8QoKrTD9Mxn2pnTE3lOz0%2B6Zxw7Xlv0QV932GVgphToXVXgPw5ciEyRu6%2B7RSlvQnUD6Ks1YG%2BzDvyH9bpnhG1Obca2Zb4cNYqi0qnMXbAnbfvXTVyhkJKc6np9AKOHwdhzW996GKgmz9VUaUPZy34apgWbAUaGBFeOYizYzRpmVA3eH832nIzUEGMdzgYvxnBoYE0LsJl2UoX6%2FBDGzPeT9daEbwfCeKaxzsH8ZPYpbQG2ZUdO6WVl%2BDPPB5Uo5CosrgHCTmuXqo%2BldO%2FmAHVvyaCoJ%2FilBs1hVZ1LOOQ1CPLEyI6DrvhKUEBhwVitXoPKmxKtRmXEcZj1iw3gUbV8C%2F2s3pEPmzwAXrJYC8urSPVb0V%2FxojIpBm%2Bai1iDxpzkpbVJayQazI8LuqyVsf3O0orPNhGugTm3nAYrvK1ZlKnVaXCbzp8YxGraUQ36T8Pm3DDd2CXojqzWD0VdOtcvUDLomUjcNJiQ1OGw2vj8OZRKHwUO6r9et1iM2EbCPHH5ow4r5TsuTErNHOx7HjzXxjfLhR8wx41%2BqBxjaqqtI8ERDseD6trB4f5n9v43dM1ciPhrV4XnfI877UnLCljwpPb7X2KtDmmKMbC4dVDDUo%2BZjhXuWpF79dnxVE2%2F9x5TUT577MM6bgKYGOrIBAXFpv4gLTxk1xyJSrrb7tTHYZtH8cyP5Nsb4IPZEqCfjRBjOXs7HQURIV%2BGkFXjv17gkSYdPVUhBzvNdi3nQMNltOlslXNT7NTGQpCBseWQcqiFlOhgP%2FBvPehlGy8ekyuMunyAXKgsipYD83CkEXQqIaQKTZsvYT6Mmz%2B%2FZKwRowWGfh%2BeJOZzqNkthfzN6ihQbeW1rJqAm51Rzy%2FxbPdwhhu8h5ctuKJjFVD%2Bffy2Hyw%3D%3D&X-Amz-Algorithm=AWS4-HMAC-SHA256&X-Amz-Date=20230725T183811Z&X-Amz-SignedHeaders=host&X-Amz-Expires=300&X-Amz-Credential=ASIAQ3PHCVTYSJT6GG3Z%2F20230725%2Fus-east-1%2Fs3%2Faws4_request&X-Amz-Signature=f8b1cfb9d9c054eac758a36d8565695471061e36c83ae81b463dda6207e659ad&hash=e790183ccead91cf8f3067f8c61dbda69108a90b9af1211f9c852e9a0fd3ccf7&host=68042c943591013ac2b2430a89b270f6af2c76d8dfd086a07176afe7c76c2c61&pii=S221317791830859X&tid=spdf-49bf6ea9-9464-4853-9de8-53aa3e177dc1&sid=052873be1a368244dc9805437e92da03e44fgxrqa&type=client&tsoh=d3d3LnNjaWVuY2VkaXJlY3QuY29t&ua=0714520a075459510355&rr=7ec684b7f871013c&cc=br)).

Fala para gente, como vocês manejam essas complicações?