Impacto dos inibidores SGLT2 na Nefrolitíase

### PONTOS CHAVE

- A nefrolitiálise é uma doença de elevada prevalência e recorrência. O DM2 é um fator de risco importante.

- Em linha com estudos prévios, este estudo japonês com aproximadamente 1 milhão de pacientes mostra um papel de proteção dos iSGLT2 para nefrolitíase em pacientes com diabetes mellitus.

- Quando avaliados pacientes diabéticos em uso de antidiabéticos orais, apenas os iSGLT2 se associaram com redução do risco de nefrolitíase, enquanto outros antidiabéticos orais se associaram com risco aumentado.

- Em pacientes sem diabetes utilizando iSGLT2 foi observado efeito protetor para nefrolitíase apenas para homens

### O QUE SABEMOS ATÉ O MOMENTO?

A nefrolitíase é uma doença comum, uma prevalência estimada em ~15% e com recorrência acima de 50%.

O diabetes mellitus (DM) é um fator de risco conhecido para nefrolitíase. O provável mecanismo envolve o **aumento da excreção de ácido úrico, redução da amoniogênese e consequente redução do pH urinário em consequência da resistência insulínica**.

Os inibidores do co-transporte sódio-glicose (iSGLT2) possuem efeito diurético e anti-inflamatório. Em análise de estudos randomizados de pacientes que receberam empagliflozina foi observado uma redução de 40% do risco de nefrolitíase (vale a pena a leitura do artigo neste [link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9202688/)).

Esse foi mais um estudo que buscou avaliar o efeito dos iSGLT2 como fator de proteção para nefrolitíase.

## RESUMO DO ARTIGO

**Artigo**: Impact of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors on Urolithiasis ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10105037/pdf/main.pdf))

**Revista**: Kidney International Reports, publicado em 03 de Fevereiro de 2023

Este foi um estudo corte transversal com dados obtidos do banco de dados japonês e avalinou aproximadamente 1 milhão de pacientes.

Em uma **primeira análise** se buscou estabelecer a relação entre DM e o risco de nefrolitíase, sendo identificado **risco aumentado em homens** (OR 1.12; IC 95% 1,10–1,13) e **mulheres** (OR 1,70; IC 95%  1,67–1,73).

Em seguida, em uma **segunda análise**, foi realizado uma comparação do risco de nefrolitíase entre pacientes com DM de acordo com tipo de medicamentos em uso (inibidores α-glicosidase, glinidas, iSGLT2, sulfonil-ureia, inibidores de DPP-4 e tiazolidonas).

Foi observado uma associação negativa com nefrolitíase **apenas entre os usuários dos iSGLT2**  (OR, 0,95; IC 95% 0,91–0,98 para homens e OR, 0.91; IC 95% 0,86–0,97 para mulheres)

Posteriormente em uma **terceira análise** foram avaliados pacientes com insuficiência cardíaca e DRC sem diabetes. Sendo observado uma probabilidade de desenvolvimento de nefrolitíase nos pacientes em uso dos iSGLT2 apenas em **homens** (OR, 0.42; IC 95% 0,35–0,51), mas não em **mulheres** s (OR 0,90; IC 95% 0,68–1,19).

## OPINIÃO NEFROATUAL

Nos últimos anos estamos vendo vários estudos mostrando um efeito protetor nos iSGLT2 para nefrolitíase, porém alguns resultados são conflitantes.

Este estudo avaliou **aproximadamente 1 milhão de pacientes** e mostrou resultados em linha com estudos prévios, sendo identificado um **papel de proteção para nefrolitíase para pacientes diabéticos** apenas com os iSGLT2, em contra partida foi observado aumento de risco com os demais antidiabéticos orais.

Avaliando homens **sem diabetes** também foi mostrado um papel protetor dos iSGLT2.

Tendo em vista o benefício na doença renal do diabetes, certamente devemos iniciar  uso dos iSGLT2 em pacientes diabéticos com nefrolitíase, neste caso podemos extrapolar a evidência, e a rigor podemos individualizar mesmo para os pacientes que não possuam uma TFGe< 60ml/min/1,73m² ou uma albuminúria >200mg/g.

Em pacientes sem DM2 não podemos até o momento indicar o uso baseado em evidência, uma vez que trials randomizados ainda não foram publicados. Após o banho de água fria com o [NOSTONE trial](https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2209275) que colocou em xeque o papel dos tiazídicos na nefrolitíase, esperamos que os iSGLT2 possam ser uma nova opção de tratamento. 

**Explicação fisiopatolótica**

Os cálculos renais são formados principalmente por oxalato de cálcio e são associados com inflamação, fibrose e estresse oxidativo, desta forma medicamentos que exercem efeito anti-inflamatório podem ser protetivos.

Outros possíveis mecanismos de proteção para nefrolitíase são:

- Aumento da diurese

- Redução do pH urinário

- Aumento do citrato urinário

Não podemos esquecer do desenho retrospectivo do estudo e da limitação de se estabelecer uma relação causal entre os medicamentos e o risco de nefrolitíase, porém o número de pacientes fortalece os resultados.