Hemodialise Expandida, você sabe o que é? Seria uma alternativa à HDF online??

### Caso clínico

Você acompanha um paciente em hemodiálise há 2 anos. O Kt/V está adequado, o potássio está controlado e o peso seco parece bem ajustado. Mesmo assim, ele reclama: “Doutor, eu saio da diálise acabado. Tenho muita coceira, cansaço e demoro quase o dia inteiro para me recuperar.”

A unidade não oferece HDF online. Mas existe a possibilidade de usar um dialisador medium cut-off, como o Theranova, para fazer HDx. A dúvida é prática: HDx é só uma hemodiálise com filtro diferente ou pode ser uma alternativa real à HDF online?

## Primeiro: qual é a diferença?

### Hemodiálise convencional de alto fluxo

A hemodiálise convencional remove muito bem moléculas pequenas, como ureia e potássio. O principal mecanismo é difusão: a toxina passa do sangue para o dialisato por diferença de concentração. Funciona bem para pequenas moléculas, mas remove menos as chamadas moléculas médias, que podem estar associadas a inflamação, prurido, síndrome das pernas inquietas, doença cardiovascular e pior recuperação após a diálise.

### HDF online

A hemodiafiltração online combina difusão, como na hemodiálise comum, e convecção, que remove solutos arrastando água através da membrana. Para isso, precisa de grandes volumes de fluido de substituição ultrapuro. Na prática, a HDF online costuma remover melhor moléculas médias do que a HD convencional, mas exige:

- Máquina preparada para HDF

- Água ultrapura

- Fluido de substituição

- Controle microbiológico rigoroso

- Treinamento da equipe

- Estrutura específica

### HDx

A HDx, ou hemodiálise expandida, usa uma membrana medium cut-off. Ela tem poros maiores e mais seletivos do que a membrana high-flux tradicional. Assim, remove melhor moléculas médias e grandes moléculas médias, mas tenta limitar a perda de albumina. A grande diferença prática é que a HDx tenta ampliar a depuração de moléculas médias sem precisar de máquina de HDF, fluido de substituição ou infraestrutura adicional. Ou seja:

- HDF melhora a remoção por convecção.

- HDx melhora a remoção pela membrana.

## Comparando de forma simples

| Modalidade | Como remove? | Principal vantagem | Principal limitação |

| :--- | :--- | :--- | :--- |

| HD high-flux | Difusão | Simples e amplamente disponível | Menor remoção de moléculas médias |

| HDF online | Difusão + convecção | Melhor depuração convectiva | Exige estrutura, fluido ultrapuro e treinamento |

| HDx | Difusão + filtração interna com membrana MCO | Usa máquina convencional e remove moléculas médias maiores | Evidência clínica ainda em consolidação |

## O que os novos estudos trouxeram?

Os estudos MOTheR HDx e CONCORDIA foram apresentados no ERA 2026 e compararam HDx com HDF online. O MOTheR HDx foi um estudo randomizado, aberto, multicêntrico, realizado na Espanha, com 533 pacientes incidentes em hemodiálise acompanhados por até 36 meses.

O estudo mostrou que a HDx foi não inferior à HDF online para um desfecho composto de morte por qualquer causa e eventos cardiovasculares maiores. Esse desfecho incluía:

- Morte

- AVC

- Síndrome coronariana aguda

- Doença arterial periférica

- Colite isquêmica

Para mortalidade isolada, os números foram parecidos, mas a não inferioridade formal não foi comprovada. Então, a leitura correta é: HDx pareceu comparável à HDF online para o desfecho composto, mas ainda não dá para dizer que é igual à HDF em mortalidade isolada.

## E o CONCORDIA?

O CONCORDIA foi um estudo observacional de mundo real. Ele comparou pacientes tratados com HDx com uma coorte externa de pacientes em HDF, usando dados do DOPPS. Na análise interina, a HDx também atingiu critério de não inferioridade para mortalidade por todas as causas. Mas aqui precisamos ter cuidado:

- Não é randomizado

- Usa comparador externo

- Pode haver viés de seleção

Ou seja, reforça a hipótese, mas não fecha a questão sozinho.

## O que isso muda na prática?

A HDx pode ser interessante principalmente onde a HDF online não está disponível. Esse é um ponto muito relevante para a prática brasileira e latino-americana. Muitas unidades têm boa hemodiálise convencional, mas não têm estrutura para HDF online. Nesses locais, a HDx pode oferecer uma forma mais simples de ampliar a depuração de moléculas médias.

Ela pode fazer sentido especialmente em pacientes com:

- Prurido persistente

- Síndrome das pernas inquietas

- Fadiga importante

- Tempo prolongado de recuperação pós-diálise

- Inflamação persistente sem causa clara

- Baixa qualidade de vida apesar de Kt/V adequado

**Mas cuidado:** HDx não é mágica. Ela não substitui boa prescrição dialítica, tempo adequado de sessão, controle de ultrafiltração, acesso vascular adequado, controle de fósforo, nutrição e manejo das comorbidades.

## Quais são as limitações?

1. Os dados do MOTheR e do CONCORDIA ainda foram apresentados em congresso e comunicado. Precisamos da publicação completa para avaliar todos os detalhes.

2. O MOTheR foi aberto. Isso pode influenciar algumas decisões clínicas.

3. O resultado mais forte foi em um desfecho composto. Para mortalidade isolada, a não inferioridade não foi estatisticamente demonstrada.

4. O CONCORDIA é observacional. Mesmo com ajuste estatístico, não elimina confusão residual.

5. Ainda precisamos de mais dados sobre sintomas, albumina, custo real em diferentes sistemas e impacto de longo prazo.

## Mensagem prática

A HDx é uma hemodiálise feita com membrana medium cut-off, desenhada para remover melhor moléculas médias sem precisar da estrutura da HDF online. Os novos dados sugerem que ela pode ser uma alternativa prática à HDF online em alguns cenários, especialmente onde a HDF não está disponível. Mas a conclusão deve ser equilibrada:

- HDx não provou ser superior à HDF.

- HDx parece ser uma opção mais simples, fisiologicamente interessante e possivelmente comparável em desfechos selecionados.

### Opinião NefroAtual

A discussão sobre HDx nos lembra que adequação em diálise não é apenas Kt/V. O paciente pode ter ureia bem controlada e ainda carregar moléculas médias associadas a inflamação, sintomas e pior qualidade de vida. A HDx tenta preencher esse espaço: uma terapia mais ampla que a HD convencional, mas mais simples de implementar do que a HDF online.

Na prática, talvez a pergunta não seja se HDx vai substituir a HDF. A pergunta mais útil é: em unidades sem HDF online, a HDx pode ser uma forma prática de oferecer uma hemodiálise mais diferenciada para pacientes selecionados? E você? Já usa ou consideraria HDx em pacientes sintomáticos apesar de hemodiálise convencional aparentemente adequada?

## **Referência:**

Estudos MOTheR HDx e CONCORDIA, apresentados no ERA, Glasgow, 2026.