Caso muito interessante nos arquivos do AJKD ([link](https://www.ajkd.org/article/S0272-6386\(13\)00976-1/abstract)).

Um paciente de 28 anos, com histórico de infecção pelo HIV (CD4: 106 células/μL), foi internado com dispneia e febre persistente há 1 mês. Após investigação clínica e radiológica, foi diagnosticado com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, iniciando tratamento com sulfametoxazol -trimetoprima (SMX-TMP) na dose de 15 mg/kg/dia de TMP.

Após 5 dias de internação, observou-se uma queda gradual nos níveis do sódio sérico, atingindo 120 mEq/L. A fração de excreção de sódio era de 1,5%, com valores normais de TSH (0,73 mUI/L) e cortisol (29 μg/dL). A análise urinária revelou sódio urinário de 136 mEq/L e osmolalidade urinária elevada (619 mOsm/kg), levantando inicialmente a hipótese de síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIAD). Assim, o paciente foi tratado com restrição hídrica e tolvaptan. No entanto, os níveis de sódio permaneceram baixos (118 mEq/L) e a osmolalidade urinária alta (682 mOsm/kg).

Com a reavaliação clínica, foram identificados sinais de hipovolemia, como taquicardia, hipotensão ortostática e colapso da veia cava inferior à ultrassonografia, sugerindo depleção de volume intravascular. Essa suspeita foi confirmada pelos níveis elevados de renina e aldosterona, indicando hiponatremia hipovolêmica. Na análise urinária, verificou-se aumento da concentração de sódio urinário e presença de hipercalemia, sugerindo um efeito diurético semelhante ao dos diuréticos poupadores de potássio, possivelmente induzido pela TMP.

O tolvaptan foi suspenso, e o paciente recebeu uma reposição volumétrica com 2 L de solução fisiológica a 0,9% e cápsulas de cloreto de sódio. Com essa abordagem, houve rápida resolução da hipotensão ortostática e elevação do sódio sérico para 126 mEq/L.

Foi então confirmado o diagnóstico de hiponatremia secundária ao uso de trimetoprima. A terapia com TMP foi mantida devido à necessidade de tratamento da pneumocistose com suplementação oral de cloreto de sódio, estabilizando o sódio sérico entre 126-129 mEq/L. Após resolução do quadro infeccioso, o TMP foi suspenso, e houve normalização progressiva do sódio (134 mEq/L no dia 21 e 140 mEq/L no dia 27), além dos níveis de renina e aldosterona.

Pontos de Aprendizado:

Este caso destaca a importância de considerar a hiponatremia induzida por TMP, uma condição subdiagnosticada e frequentemente confundida com SIAD em pacientes hospitalizados e imunossuprimidos. O trimetoprim pode causar hiponatremia ao bloquear a reabsorção de sódio no canal epitelial de sódio (ENaC) do néfron distal, mimetizando os efeitos de diuréticos como a amilorida. Diferenciar SIAD de hiponatremia hipovolêmica é crucial para o manejo adequado, especialmente em pacientes com HIV e outras condições imunossupressoras, visto que as abordagens terapêuticas são distintas. Na avaliação de um paciente com hiponatremia, o reconhecimento da hipovolemia por sinais clínicos e exames complementares é essencial. A SIAD é uma das principais causas de hiponatremia em pacientes hospitalizados, particularmente em pacientes com infecção pelo HIV, mas é importante lembrar que é um diagnóstico de exclusão. Em pacientes em uso de doses elevadas de TMP/SMX, a alteração eletrolítica mais comum é a hipercalemia, presente em 44% a 70% dos pacientes com HIV em tratamento para pneumocistose, mas casos de hiponatremia grave, embora raros, também devem ser considerados.