Caso clínico publicado na Clinical Nephrology Case studies ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9513843/))

Paciente do sexo feminino, 55 anos, com histórico prévio de LES com envolvimento exclusivamente articular tratada com prednisona e hidroxicloroquina. Devido a um quadro de sintomas respiratórios e ao diagnóstico de infecção por Pneumocystis jirovecii, foi iniciado o tratamento com trimetoprim/sulfametoxazol (SMX/TMP) na dose de 1.600/320 mg a cada 8 horas.

Após alguns dias de tratamento, a paciente foi internada com quadro de IRA. Na admissão, apresentava os seguintes resultados em exames:

* Hemograma com hemoglobina 9,7 g/dL, leucócitos 5.300/µL (0,2% eosinófilos)

* Creatinina 4,89 mg/dL (anteriormente dentro da faixa de normalidade)

* Ureia 69 mg/dL

* Na+ 133 mEq/L

* K+ 4,2 mEq/L

* pH 7,41, HCO3 - 20,3 mEq/L

* Ácido úrico 6 mg/dL

* Cálcio 8,5 mg/dL

* Fosfato 5 mg/dL e albumina 3,6 g/dL.

* C3 e C4 normais e anti-DNA negativo.

A TC de abdômen sem contraste não mostrou dilatação das vias urinárias.

Na urina, a relação proteína/creatinina foi de 169 mg/g. O exame de urina automatizado mostrou: pH 5,0, densidade 1,009, sangue +++, esterase leucocitária, glicose, proteínas e nitritos negativos. O sedimento urinário automatizado mostrou 50 – 100 RBC/HPF (sem dismorfismo) e cristais de ácido úrico +.

Devido à persistência da cristalúria de ácido úrico, foi solicitada uma revisão manual do sedimento urinário por um observador experiente, que identificou a seguinte imagem:


##### Alguma hipótese diagnóstica?

Na análise urinária os cristais apresentavam formato esférico irregular e estrias radiais, coloração amarela a marrom e forte birrefringência positiva. Com suspeita clínica de IRA associada a cristais de SMX, foi realizada a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio. O paciente respondeu favoravelmente, com resolução completa da IRA.

Lições aprendidas:

Medicamentos que contêm sulfonamidas podem estar associados ao desenvolvimento de cristais em 1-50% dos casos. A cristalúria causada pelo SMX pode se assemelhar a cristais de ácido úrico e está associada à IRA, possivelmente devido à nefropatia por cristais.

A IRA associada ao SMX/TMP geralmente ocorre após 7 dias de tratamento. Situações que favorecem a IRA causada pelo SMX/TMP incluem:

* Doses elevadas de SMX

* Hipovolemia

* Hipoalbuminemia

* Urina ácida (pH \<5,5)

Essa IRA pode ser evitável e é reversível, mas difícil de diagnosticar se tivermos alta suspeição. Diante de um quadro clínico com tais fatores de risco e a presença de cristais de ácido úrico na urina, esse diagnóstico deve ser considerado, e a hidratação venosa e a alcalinização da urina devem ser realizadas quando apropriado.