iSGLT2 é realmente para todos os pacientes com DRC??

## 🧑‍⚕️ Caso clínico

Homem de 44 anos com DRC G2, TFGe de 72 ml/min/1,73 m², relação albumina/creatinina de 45 mg/g e hematúria microscópica persistente. Ele não tem diabetes, insuficiência cardíaca ou doença cardiovascular aterosclerótica. A pressão está controlada e a função renal permanece estável há três anos.

Durante a consulta, surge a pergunta: todo paciente com DRC deveria receber um iSGLT2, mesmo com pouca albuminúria e baixo risco de progressão? Essa é a provocação central deste artigo.

### ❓ Qual é a discussão?

Duas grandes meta-análises recentes do consórcio SMART-C concluíram que os iSGLT2 reduzem eventos renais em diferentes níveis de TFGe e albuminúria. A partir desses resultados, os autores das meta-análises sugeriram que talvez não fosse mais necessário separar tanto as recomendações por:

- Presença de diabetes

- Grau de albuminúria

- Presença de insuficiência cardíaca

Mas esta *research letter* faz uma pergunta importante: os pacientes com pouca albuminúria, TFGe relativamente preservada e sem diabetes ou insuficiência cardíaca estavam realmente bem representados nos ensaios? A resposta é: muito pouco.

### 🔎 Qual é o problema das meta-análises?

As meta-análises reuniram mais de 50 mil pacientes, mas tamanho da amostra não resolve tudo. Grande parte dos participantes tinha pelo menos uma condição de alto risco:

- Diabetes tipo 2

- Insuficiência cardíaca

- Doença cardiovascular

- TFGe reduzida

- Ou albuminúria moderada a grave

Assim, mesmo quando uma análise era apresentada como “pacientes sem diabetes”, muitos desses participantes ainda tinham insuficiência cardíaca ou TFGe baixa. Da mesma forma, pacientes com relação albumina/creatinina baixa frequentemente tinham outra condição que aumentava o risco cardiovascular ou renal.

O fenótipo realmente de baixo risco era raro: relação albumina/creatinina <200–300 mg/g, TFGe ≥45 ml/min/1,73 m², sem diabetes, sem insuficiência cardíaca e sem doença cardiovascular aterosclerótica. Esse paciente praticamente não entrou nos estudos.

### 📊 O que aconteceu nos pacientes sem diabetes e com pouca albuminúria?

Para progressão da DRC, os resultados foram imprecisos. Nos pacientes sem diabetes:

- **Relação albumina/creatinina <30 mg/g:** HR 1,15 (IC 95%: 0,59–2,22)

- **Relação albumina/creatinina entre 30 e 300 mg/g:** HR 0,83 (IC 95%: 0,45–1,53)

Os intervalos de confiança são muito amplos e incluem tanto possibilidade de benefício quanto ausência de benefício. Isso não prova que os iSGLT2 não funcionem, mas também não permite afirmar com segurança que eles reduzam progressão renal nesse perfil.

### 🧮 E o benefício absoluto?

Esse talvez seja o ponto mais prático do artigo. Em pacientes sem diabetes e com relação albumina/creatinina abaixo de 200 mg/g, a redução absoluta do risco de progressão da DRC foi de apenas 0,16 evento por 100 pacientes-ano (IC 95%: −0,30 a 0,47).

Como o intervalo inclui ausência de benefício, não foi possível calcular um número necessário para tratar (NNT) confiável. Em outras palavras: mesmo que exista algum benefício relativo, o benefício absoluto de curto prazo pode ser muito pequeno em pacientes de baixo risco.

### 🏥 Mas houve menos hospitalizações?

Sim. Nos pacientes sem diabetes e com relação albumina/creatinina <200 mg/g, os iSGLT2 reduziram hospitalizações (HR 0,89), com redução absoluta de 3,13 eventos por 100 pacientes-ano e NNT aproximado em um ano de 32.

Mas o artigo chama atenção para um detalhe: esse resultado foi influenciado principalmente pelos estudos com pacientes com insuficiência cardíaca. Quando os estudos de insuficiência cardíaca foram retirados, o benefício absoluto diminuiu bastante. Então, não podemos transportar automaticamente essa redução de hospitalizações para um paciente com DRC leve, pouca albuminúria e sem insuficiência cardíaca.

### 💀 E mortalidade ou IRA?

Nos pacientes sem diabetes e com relação albumina/creatinina <200 mg/g:

- **Mortalidade por qualquer causa:** HR 0,93 (IC 95%: 0,79–1,10)

- **Lesão renal aguda:** HR 0,74 (IC 95%: 0,54–1,01)

Nos dois casos, os intervalos de confiança incluem ausência de benefício estatisticamente demonstrado. Mais uma vez: não é evidência de que a droga não funcione; é evidência insuficiente para afirmar benefício com certeza.

### 🧠 O que isso muda na prática?

#### 1. Nem toda DRC tem o mesmo risco

Um paciente com relação albumina/creatinina de 1.000 mg/g, TFGe de 32 ml/min/1,73 m², diabetes ou insuficiência cardíaca não tem o mesmo risco de um paciente com TFGe de 75 ml/min/1,73 m², relação albumina/creatinina de 40 mg/g, sem diabetes, sem insuficiência cardíaca e função renal estável. O primeiro tem grande chance de apresentar eventos e, portanto, maior possibilidade de benefício absoluto. No segundo, mesmo que o efeito relativo seja semelhante, o número de eventos evitados pode ser muito menor.

#### 2. Benefício relativo não é igual a benefício absoluto

Uma redução relativa de 20% parece importante, mas pode significar reduzir um risco de 20% para 16% ou de 1% para 0,8%. Por isso, no paciente de baixo risco, precisamos considerar: custo, acesso, efeitos adversos (infecção genital, depleção de volume), preferências do paciente e a quantidade real de eventos que provavelmente serão evitados.

#### 3. Albuminúria ainda ajuda a selecionar quem mais se beneficia

O artigo questiona a ideia de retirar a albuminúria das recomendações. Os pacientes com relação albumina/creatinina ≥200 mg/g apresentaram benefício renal absoluto mais claro (redução absoluta de 2,09 eventos por 100 pacientes-ano; NNT aproximado em um ano: 48). Já abaixo de 200 mg/g, a redução absoluta foi de apenas 0,16 evento por 100 pacientes-ano, sem significância clara. Portanto, a albuminúria continua sendo uma ferramenta importante para estimar risco e benefício absoluto.

## 📘 E o que dizem as diretrizes?

As diretrizes atuais já ampliaram bastante o uso dos iSGLT2, mas ainda preservam alguma estratificação. A recomendação é forte para a maioria dos pacientes com diabetes e DRC, insuficiência cardíaca, albuminúria significativa ou TFGe reduzida. Já para pacientes sem diabetes, com relação albumina/creatinina <200 mg/g e TFGe entre 20 e 45 ml/min/1,73 m², a recomendação é mais fraca. Para quem tem TFGe ≥45 ml/min/1,73 m², pouca albuminúria, sem diabetes e sem insuficiência cardíaca, os dados de desfechos duros e custo-efetividade ainda são escassos.

## Então eu não deveria usar iSGLT2 nesse paciente?

Não é essa a conclusão. O artigo não defende abandonar os iSGLT2, mas evitar uma frase simplista: “Toda pessoa com DRC deve usar iSGLT2, independentemente da albuminúria e das comorbidades”.

No paciente de baixo risco, a decisão deve ser individualizada. Pode fazer sentido iniciar se houver:

- Queda progressiva da TFGe

- Aumento da albuminúria

- Alto risco genético ou estrutural

- Doença glomerular com trajetória desfavorável

- Pressão intraglomerular elevada

- Ou forte preferência do paciente por maximizar prevenção de longo prazo

Mas, em um paciente estável e de muito baixo risco, também pode ser razoável discutir incerteza, acompanhar e reavaliar.

## ⚠️ Quais são as limitações deste artigo?

Esta publicação é uma *research letter* crítica, não uma nova análise com dados individuais inéditos. Os autores utilizaram resultados já publicados das meta-análises e estimaram efeitos absolutos a partir das taxas dos grupos placebo. Além disso, ausência de evidência não significa ausência de benefício. É possível que um benefício pequeno, acumulado por muitos anos, se torne relevante em pacientes jovens. O problema é que ainda não temos ensaios longos desenhados especificamente para esse perfil de baixo risco.

## 💡 Mensagem prática

Os iSGLT2 têm benefícios sólidos em pacientes com diabetes, insuficiência cardíaca, TFGe reduzida e albuminúria moderada ou grave. Mas o paciente com pouca albuminúria, TFGe preservada e sem comorbidades cardiovasculares foi pouco estudado. Nesse cenário, a decisão não deve ser automática. É preciso discutir: qual é o risco basal, qual é o benefício absoluto esperado e quanto custa tratar uma pessoa durante muitos anos para evitar um evento que talvez seja raro?

## 🧠 Mensagem final do NefroAtual

Os iSGLT2 transformaram a nefrologia e devem continuar sendo usados amplamente nas populações em que o benefício está bem demonstrado. Mas ampliar uma indicação não significa eliminar toda estratificação de risco. Albuminúria, TFGe, diabetes e insuficiência cardíaca continuam ajudando a identificar quem provavelmente terá maior benefício absoluto. O recado final é simples: iSGLT2 para quase toda DRC pode ser uma direção plausível, mas “para toda DRC” ainda vai além da população efetivamente estudada. 💊🩺

E você? Já prescreve iSGLT2 para pacientes com TFGe preservada, pouca albuminúria e sem diabetes ou insuficiência cardíaca, ou prefere individualizar enquanto aguardamos evidências mais diretas?

## **Referência:**

Murea M, Basile C, Piccoli GB. Meta-analyses overgeneralize SGLT2 inhibitor effectiveness in population with low albuminuria, no diabetes, no heart failure and no atherovascular heart disease. Nephrology Dialysis Transplantation, 2026.

**Principal autora:** Mariana Murea

**Revista:** Nephrology Dialysis Transplantation

**Ano:** 2026