ITU febril em homens: devemos tratar por 07 ou 14 dias?

### PONTOS CHAVE

- Aproximadamente 20% das ITU (infecções do trato urinário) acontecem em homens. Febre é um sintoma que denota infecção mais grave, portanto, uma abordagem mais conservadora.

- A duração do tratamento com antibióticos em homens com ITU não é bem definida. Diferentemente do tratamento para mulheres, que são habitualmente tratadas por um período curto de 5-7 dias.

- O tratamento com antibióticos com intervalos mais curtos visa manter a efetividade terapêutica, buscando menores taxas de resistência bacteriana e complicações relacionadas.

- Este foi um estudo de não inferioridade, foi observado que o uso de antibióticos por 07 dias foi inferior ao tratamento de 14 dias em homens com ITU febril.

- Diante de homens com quadro de ITU febril, não podemos esquecer de investigar complicações prostáticas e considerar curso mais prolongado de antibióticos.

## RESUMO

**Artigo**: Antimicrobial for 7 or 14 Days for Febrile Urinary Tract Infection in Men: A Multicenter Noninferiority Double- Blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial ([link](https://academic.oup.com/cid/advance-article-abstract/doi/10.1093/cid/ciad070/7035974?redirectedFrom=fulltext))

**Revista**: Clinical Infectious Diseases, publicado em 14 de Fevereiro de 2023.

O uso indiscriminado de antibióticos contribui para resistência bacteriana, custos elevados, eventos adversos e infecções por C. _difficile_. Uma forma de reduzir tai eventos é reduzir a exposição a antibióticos. Cada vez mais tem se comparado cursos longos vs curtos de antibióticos.

Em mulheres com ITU (cistites/pielonefrites) o tratamento com antibióticos com duração de 5-7 dias mostra-se efetiva, porém em homens as evidências ainda são escassas. O **PROSTASHORT trial** avaliou o tempo ideal de tratamento de infecção do trato urinário (ITU) febril em homens.

**METODOLOGIA**

Estudo multicêntrico (27 centros da França), randomizado, placebo-controlado comparando tratamento de 07 vs 14 dias com fluoroquinolona para tratamento de ITU comunitária no período de 2015-2019.

**Foram incluídos pacientes que preencheram todos os 03 critérios:**

1. Homens com ≥ 18 anos com quadro de ITU febril (definido com T≥38◦ ou <36◦)

2. Pelo menos um dos seguintes sintomas: disúria, aumento frequência urinária, urgência miccional, hematúria, dor perineal, dor em flanco, dor supra púbica, dor prostática ao exame retal ou leucocitúria

3. Cultura de urina comum único  patógeno sensível a fluoroquinolonas, cefalosporina 3ª geração e ácido nalidíxico.

**Foram excluídos** pacientes com choque séptico, ITU hospitalar, tratamento prévio nos últimos 12 meses, pacientes usuários de cateter vesicais, neutropenia febril, TFG < 20ml/min/1,73m², alergias ou contraindicações aos antibióticos do estudo e elevada probabilidade de óbito < 3 meses.

No **Dia 01**, ao momento do diagnóstico, os pacientes foram submetidos a coleta de hemocultura e urocultura e tratados com um dos seguintes esquemas:

- Ofloxacino 200mg de 12/12 horas (VO) **ou**

- Ceftriaxone 1000mg 24/24 horas (IM ou IV) **ou**

- Cefotaxime 1000mg 8/8 horas (IM ou IV)

Entre os **Dias 03 a 04** de tratamento os pacientes passaram a receber tratamento via oral com Ofloxacino caso apresentassem: **cultura com germe sensível, resolução da febre, ausência de abscesso prostático e ausência de resíduo pós-miccional.**

No **Dia 07** de tratamento os pacientes randomizados para os seguintes grupos:

- Manter Ofloxacino por 7 dias (**total 14 dias** **de antibiótico**), n = 125

- Placebo por 7 dias (**total de 07 dias de antibiótico**), n = 115

**Desfecho primário**: resolução dos sintomas urinários e cultura de urina negativa após 06 semanas de tratamento (sem a necessidade de retratamento).

**RESULTADOS**

Um total de 240 pacientes foram submetidos à randomização. Foram observadas diferenças e os grupos não eram semelhantes entre si, pois os pacientes  tratados por 7 dias possuíam uma maior taxa de **obesidade** (17,4% vs 8,0%), **imunodepressão** (10,4% vs 6,4%), **DRC** (11,3% vs 4,8%) e **diabetes** (24,3% vs 16%). O principal patógeno identificado foi Escherichia coli (84,2%).

O sucesso terapêutico foi **MENOR no grupo tratado por 07 dias**, sendo alcançado em **55,7%** dos pacientes do grupo 07-dias e **77,6%** dos pacientes do grupo 14 dias, **uma diferença de 22%** (-33,3% a -10,1%, IC 95%). Tal diferença se manteve após fazer ajustes para características basais dos pacientes.

- Análise univariada: Idade > 50 anos, tratamento por 14 dias, obesidade, DM e hipertrofia prostática foram fatores preditores de menor resposta terapêutica

- Análise multivariada: Idade < 50 anos e tratamento por 14 dias foram fatores independentes de sucesso terapêutico na análise multivariada 0,4 (OC 95%, 0,2-0,7, p=0,002)

Na análise de swabs retais não foi observado seleção de cepas resistentes colonizando o reto.

## OPINIÃO NEFROATUAL

O tratamento de ITU febril em homens é um grande desafio, principalmente pelo receio de infecções prostáticas e elevado risco de recorrência com tratamento inadequado. Este foi um estudo bem desenhado e de boa qualidade que evidenciou que o **tratamento de 07 dias foi inferior ao de 14 dias**. Não foram identificados efeitos deletérios com um curso mais prolongado de antibiótico,  nem risco aumentado de causar resistência bacteriana.

Certamente este estudo fortalece a ideia de um tratamento mais prolongado (14 dias) para pacientes com ITU e febre, principalmente se morbidades associadas. Sabemos que febre indica uma infecção mais severa. É interessante notar que 17% dos pacientes apresentaram bacteremia.

Na literatura tem sido descrito sucesso terapêutico com 5-7 dias de tratamento em ITU em homens, porém são em sua maioria estudos observacionais, ou prospectivos que avaliaram pacientes com ITU, **mas sem febre.**

**Mensagem final**: em mulheres temos evidência para tratar ITU febril por 5-7 dias, principalmente quando a resposta clínica é satisfatória (em 2-3 dias). **Em homens este cenário muda um pouco, talvez um esquema mais prolongado seja mais prudente.**