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A infecção do trato urinário (ITU) é uma das condições mais frequentes, afetando cerca de 60% das mulheres ao longo de suas vidas. Logo, é um tema muito importante. Selecionamos os pontos mais interessantes do Core Curriculum 2024 disponível [aqui](https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(23)00837-5/fulltext)!
Tópicos discutidos neste artigo:
* Cistite não complicada
* Pielonefrite
* ITU relacionada a cateter
* Prostatite aguda
* ITU relacionada a nefrostomia
* Candidúria
O mecanismo subjacente envolve a colonização da uretra por bactérias que migram para a bexiga, desencadeando uma resposta inflamatória. Geralmente, essas bactérias são enterobactérias do trato gastrointestinal, como
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis.
Os principais fatores de risco para ITU incluem:
* Sexo feminino
* Relação sexual recente
* Diabetes mellitus
* Anormalidades urológicas
#### **Cistite não complicada**
Consideramos cistite não complicada em pacientes imunocompetentes e sem anormalidades no trato urinário. Os sintomas clássicos incluem disúria, urgência miccional e dor suprapúbica na ausência de sintomas sistêmicos.
O termo "ITU complicada" pode ser usado para casos de pielonefrite, prostatite e infecções associadas a cateter.
O diagnóstico de ITU pode ser feito com base nos sintomas e confirmado por uroanálise e culturas de urina. A presença de piúria (>10 leucócitos/campo) tem um valor preditivo >85% e sugere o diagnóstico, sendo improvável um quadro de ITU sem piúria.
Na análise do dipstick, a presença de esterase leucocitária e nitritos sugere a presença de bactérias na urina, com uma especificidade de quase 90%. No entanto, é importante notar que a presença de bactérias na urina não significa necessariamente o diagnóstico de ITU.
É importante também destacar que em casos de cistite não complicada, não é necessário realizar exame de urina e cultura de urina, uma vez que o diagnóstico e o tratamento podem ser baseados apenas em informações clínicas.
Quando devemos solicitar exames de urina e cultura de urina em casos de ITU:
* Sinais e sintomas de doença sistêmica
* Sintomas atípicos, como disúria e sintomas vaginais sugestivos de vaginite
* Alto risco de complicações, como em pacientes imunocomprometidos ou com anormalidades no trato urinário
* Risco de infecção por germes resistentes, como após o uso recente de antibióticos ou hospitalização recente
* Falta de melhora clínica após 48-72 horas do início da antibioticoterapia empírica
* Em gestantes
Os antibióticos de escolha para tratar cistite não complicada são a nitrofurantoína, administrada por 5 dias, sendo a fosfomicina uma alternativa aceitável. A tabela abaixo apresenta comentários sobre o manejo.
É importante observar que a nitrofurantoína e a fosfomicina NÃOdevem ser usadas no tratamento de pielonefrite devido à baixa penetração no parênquima renal. O sulfametoxazol-trimetroprim também pode ser utilizado, a menos que haja um perfil de resistência >20% ou uso nos últimos 3 meses.
Em segundo lugar, os β-lactâmicos orais devem ser preferidos. As quinolonas não devem ser a primeira opção, embora sejam eficazes, devendo ser reservadas para casos de pielonefrite ou infecções complicadas, a fim de reduzir o risco de resistência bacteriana.
#### **Pielonefrite:**
A pielonefrite é uma ITU que afeta o parênquima renal e causa sintomas como dor no flanco, febre, calafrios, náuseas e vômitos. Em casos suspeitos de pielonefrite, a solicitação de uroanálise e cultura de urina é essencial.
As principais complicações da pielonefrite incluem sepse, insuficiência renal aguda, abscesso renal e pielonefrite enfisematosa. A tomografia computadorizada do abdome com contraste é o exame de escolha.
Em pacientes estáveis e com boa tolerância a antibióticos orais, o tratamento oral pode ser uma opção, desde que a nitrofurantoína ou a fosfomicina não sejam usadas. O tempo de tratamento pode ser de 7 dias para casos de pielonefrite sem complicações. Para pacientes transplantados que apresentam pielonefrite ou ITU complicada, o tratamento deve durar no mínimo 14 dias. É importante destacar que não é recomendado repetir exames, como cultura de urina, após o término do tratamento em pacientes com boa evolução clínica.
#### ** ITU associada a cateter:**
Para definir uma ITU associada a cateter (ITUC), é necessário que os seguintes critérios sejam atendidos:
* Mais de 2 dias desde a colocação de um cateter vesical de demora
* Isolamento de não mais que 2 organismos na cultura de urina, com pelo menos um organismo com >105 UFC/mL
* Presença de pelo menos um sinal/sintoma, como febre, dor suprapúbica, dor lombar, urgência miccional, disúria ou aumento da frequência miccional.
A ITUC é a principal infecção associada aos cuidados hospitalares e pode levar a bacteremia e aumento da mortalidade. O tratamento envolve a remoção ou a troca do cateter.
É importante notar que, se a urina for coletada para cultura, o cateter deve ser trocado antes da coleta para evitar que a bactéria isolada seja a causa da infecção em vez do biofilme do cateter.
As principais bactérias que causam ITUC incluem E. coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus spp. Outros agentes, como Enterococcus spp, Staphylococcus spp e Candida spp, também podem ser a causa.
Em casos sem complicações, o tratamento com antibioticoterapia dirigida por 7 dias é geralmente suficiente.
#### **Prostatite Aguda:**
Em homens, é importante estar atento ao diagnóstico de prostatite aguda. Os sintomas incluem queixas prostáticas, sintomas urinários irritativos, dor pélvica, diminuição do estado geral e febre. A sonda vesical e
a manipulação prostática são fatores de risco. O toque retal da próstata deve ser realizado com cuidado para evitar o risco de bacteremia. Achados esperados incluem dor, edema e calor local, e o exame estará alterado em mais de 80% dos casos.
Em pacientes que não apresentam melhora clínica com antibioticoterapia, é necessário solicitar exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para procurar complicações, como
abscesso prostático.
O tratamento deve ter duração de 4 semanas, podendo ser prolongado para mais de 6 semanas, dependendo da evolução e complicações.
Os agentes mais comumente envolvidos são E. coli, P.aeruginosa, Klebsiella spp e Enterococcus spp. Atenção que para homens sexualmente ativos, Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis também podem estar envolvidos, portanto, a cobertura para esses agentes deve ser considerada na escolha dos antibióticos.
Recomenda-se a seleção de antibióticos que tenham boa penetração prostática, como quinolonas e sulfametoxazol-trimetroprim.
#### **Cateter de Nefrostomia:**
Pacientes com nefrostomias percutâneas têm risco de infecção. No entanto, é importante EVITAR a coleta de urina para culturas da bolsa coletora, uma vez que esta não é estéril. Quando há suspeita de ITU em pacientes com nefrostomia, deve-se tentar coletar urina fresca diretamente do tubo da nefrostomia. A duração do tratamento com antibióticos deve ser individualizada, com um período de 7-10 dias para pacientes com boa resposta clínica e sem complicações locais.
#### **Candidúria**:
No caso de pacientes com sonda vesical em que a Candida é isolada na urina, é importante considerar se isso se deve a contaminação, colonização ou infecção. Na maioria dos casos, a troca da sonda e a coleta de novas culturas são recomendadas. A presença de piúria no exame de urina não é indicativa, pois pode ser uma reação secundária à sonda vesical.
O tratamento para ITU por Candida deve ser iniciado apenas quando o paciente apresenta queixas clínicas compatíveis com ITU e não há evidência de infecção bacteriana. Não se deve esquecer de solicitar exames de
imagem para procurar complicações ou obstruções. Para pacientes sem sonda vesical, deve-se considerar o tratamento apenas quando há sinais e sintomas compatíveis com ITU, exceto em casos de pacientes neutropênicos ou com manipulação urológica, nos quais o tratamento de bacteriúrias assintomáticas pode ser necessário.
Estes foram os pontos interessantes que escolhemos para chamar atenção, certamente vale a pena leitura do artigo de revisão que está cheio de referências e informações importantes.