Caso Clínico

A Sra. Maria, 72 anos, em hemodiálise há 5 anos, é hipertensa há mais de uma década, com antecedente de AVC isquêmico leve. Durante as sessões de HD, sua PA pré-dialítica gira em torno de 140/90 mmHg, mas aumenta progressivamente durante a diálise, chegando a 180/95 mmHg ao final da sessão.

A paciente não apresenta ganho de peso interdialítico excessivo (1,5 a 2 kg por sessão) e seu sódio dialítico está em 138 mEq/L. A MRPA foi realizada para melhor estratificação, revelando que sua PA média em casa era de 128/78 mmHg, compatível com hipertensão leve e controlada fora da diálise. Sódio sérico de 136mEq/L

Com esse diagnóstico de hipertensão intradialítica (HADi), a conduta adotada foi:

✅ Redução do sódio do banho dialítico para 136 mEq/L, minimizando a ativação do sistema renina-angiotensina.

✅ Uso de carvedilol, devido à sua ação betabloqueadora e inibição do sistema nervoso simpático.

✅ Ajuste no tempo de diálise, estendendo a sessão em 30 minutos para permitir ultrafiltração mais gradual.

✅ Otimização do volume extracelular, reduzindo levemente o peso seco.

Após 4 semanas, sua PA ao final da diálise estabilizou em 142/83 mmHg, sem picos hipertensivos.

Quais as medidas terapêuticas mais eficazes para o controle da HAD?

1. Controle Volêmico e Ultrafiltração (Classe I, Nível A)

✔ Evitar taxas elevadas de ultrafiltração (>13 mL/kg/h), pois aumentam mortalidade, hipotensão intradialítica e reduzem a função renal residual (FRR).

✔ Pacientes com disfunção ventricular devem ter UF ajustada para valores <10 mL/kg/h (Classe I, Nível B).

✔ Ajuste progressivo do peso seco para evitar hipervolemia.

✔ Uso de bioimpedância para auxiliar na avaliação do estado volêmico (Classe IIa, Nível B).

✔ Aumento do tempo ou frequência da diálise pode ser necessário para otimizar UF (Classe I, Nível B).

2. Uso de Anti-hipertensivos na Diálise: Quando e Como?


🔹 Sugestão prática: Iniciar IECA/BRA e, se PA persistente >140/90 mmHg, adicionar betabloqueador ou BCC, conforme perfil do paciente. Pode usar diuréticos se houver FRR (>200mL/dia)

3. Estratégias para Tratamento da Hipertensão Intradialítica (Classe I, Nível B)

✔ Evitar sódio elevado na solução de diálise (>138 mEq/L), pois aumenta o ganho interdialítico e a PA.

✔ Evitar sódio muito baixo (<135 mEq/L), pois aumenta risco de hipotensão intradialítica.

✔ Uso de betabloqueadores com ação alfa (ex.: carvedilol) para controle neuro-hormonal.

✔ Evitar altas concentrações de cálcio no dialisato.

✔ Manter temperatura do dialisato otimizada (evitar banhos muito frios, que favorecem HID).

4. Otimização do Manejo Terapêutico

✔ Recomenda-se bloqueio do SRAA para redução do risco cardiovascular e progressão da DRC (Classe I, Nível B).

✔ Recomenda-se o bloqueio do sistema nervoso simpático para controle da PA e redução de mortalidade (Classe I, Nível A).

✔ Monitoramento regular da adesão terapêutica e ajuste do tratamento conforme perfil do paciente.

✔ Uso de protocolos clínicos para guiar tratamento e reduzir inércia terapêutica! (Classe I, Nível B).

✔ Incentivo à educação continuada e envolvimento da equipe multiprofissional! Nutricionista é fundamental!

✔Não há evidências de benefícios em retirar ou diminuir a dose da medicação anti-hipertensiva no dia da HD (Classe III/Nível B).


Resumo Geral do Tratamento da Hipertensão na Diálise

1. Controle Volêmico

✔ Evitar taxas de ultrafiltração (UF) > 13 mL/kg/h, pois aumentam a mortalidade, risco cardiovascular e hipotensão intradialítica (Classe I, Nível B).

✔ Pacientes com disfunção ventricular devem ter UF ajustada para valores <10 mL/kg/h (Classe I, Nível B).

✔ Uso de bioimpedância e avaliação clínica para determinar peso seco real (Classe IIa, Nível B).

✔ Diálise mais frequente e prolongada pode ser necessária para melhor controle volêmico (Classe I, Nível B).

2. Uso de Anti-hipertensivos

✔ IECA/BRA são recomendados como primeira linha, mas devem ser usados com monitoramento do potássio (Classe I, Nível B).

✔ Betabloqueadores, especialmente carvedilol, são preferenciais para pacientes com alto risco cardiovascular (Classe I, Nível B).

✔ Bloqueadores dos canais de cálcio são eficazes e seguros, especialmente em pacientes com risco de hipotensão (Classe I, Nível B).

✔ Espironolactona pode ser usada em casos selecionados, com monitoramento rigoroso do potássio (Classe I, Nível B).

✔ Não há evidências suficientes para justificar a retirada sistemática dos anti-hipertensivos no dia da diálise (Classe III, Nível B).

3. Estratégias Nutricionais

✔ Restrição de sódio na dieta (1,5 a 2,0 g/dia) para redução da PA e do ganho interdialítico (Classe I, Nível B).

✔ Educação nutricional contínua para evitar consumo excessivo de alimentos ultraprocessados e ricos em sódio (Classe IIa, Nível B).

4. Exercício Físico e Mudanças no Estilo de Vida

✔ Atividade aeróbica (mínimo de 30 minutos, pelo menos 5 vezes por semana) é recomendada para todos os pacientes (Classe IIa, Nível B).

✔ Exercícios resistivos supervisionados também devem ser incentivados (Classe IIa, Nível B).

✔ Atividade física pode ser feita durante a diálise ou no intervalo interdialítico, conforme tolerância (Classe IIa, Nível B).

✔ O envolvimento de fisioterapeutas e educadores físicos pode otimizar a adesão ao tratamento (Classe IIa, Nível C).

5. Saúde Mental, Apoio Espiritual e Adesão ao Tratamento

✔ A espiritualidade e religiosidade devem ser respeitadas e estimuladas como formas de enfrentamento da DRC e melhor adesão ao tratamento (Classe I, Nível B).

✔ Programas educacionais e envolvimento multiprofissional ajudam na adesão ao controle da hipertensão (Classe I, Nível B).

✔ Apoio psicológico pode ser necessário para pacientes que apresentam resistência ao tratamento ou dificuldades emocionais relacionadas à diálise (Classe IIa, Nível B).

Conclusão

O tratamento da hipertensão na diálise exige uma abordagem integrada, combinando controle volêmico, ajuste da ultrafiltração, escolha racional de anti-hipertensivos, dieta adequada, prática de exercícios físicos e apoio psicossocial.

A aplicação criteriosa das recomendações da diretriz pode reduzir morbimortalidade, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir complicações cardiovasculares.

E ai? Vamos aplicar na prática? 😊

Referências:

* I Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial na Diálise (SBN, 2025).

* KDIGO Guidelines para Hipertensão em DRC.