Omeprazol e hiponatremia: o que uma coorte de quase 500 mil pacientes mostra sobre o risco nas primeiras semanas de uso

## Introdução

Imagine uma paciente de 82 anos, hipertensa em uso de tiazídico, que chega com sódio de 121 mmol/L duas semanas após uma consulta por dispepsia.

A investigação costuma passar por diurético, ISRS, hipotireoidismo e insuficiência adrenal... e o omeprazol recém-iniciado raramente entra na lista de suspeitos. Esse estudo ajuda a dimensionar o risco real dessa associação, quando ele aparece e em quem ele importa mais.

### Como foi feito o estudo?

Coorte retrospectiva de base populacional, usando a Stockholm Sodium Cohort (2006 a 2018), que liga dosagens laboratoriais de sódio a registros nacionais de prescrição e diagnóstico. Foram comparados novos usuários de IBP (n = 451.676) com novos usuários de antagonistas H2 (n = 41.318), um comparador ativo com indicação semelhante que reduz a confusão por indicação. Os grupos foram balanceados por ponderação pelo inverso da probabilidade de tratamento (IPTW), incluindo TFG, comorbidades e medicações hiponatremiantes.

O desfecho primário foi Na < 125 mmol/L em 90 dias, confirmado em laboratório.

**Pergunta prática:** iniciar IBP aumenta o risco de hiponatremia grave em relação a uma alternativa para a mesma indicação?

### Resultados

**Hiponatremia grave (Na < 125 mmol/L):**

- HR 2,57 (IC 95% 1,74–3,81)

- Risco absoluto em 90 dias: 0,24% com IBP vs 0,09% com anti-H2

- Número necessário para causar dano: 680

O achado se manteve na análise com morte como evento competitivo (sHR 2,61) e foi consistente entre faixas etárias e sexos, sem interação significativa.

**Gradiente por limiar de sódio:**

- Na < 130 mmol/L: HR 1,72 (NND de 520, número necessário para dano)

- Na < 135 mmol/L: HR 1,43 (NND de 133)

Quanto mais grave a hiponatremia, maior a associação. Isso é compatível com um efeito real do fármaco, e não apenas com maior detecção de alterações leves.

Cerca de dois terços dos casos de hiponatremia profunda ocorreram no primeiro mês após o início do IBP. Para Na < 130, os eventos se concentraram já na primeira semana. A incidência foi maior nos pacientes com 80 anos ou mais.

O efeito ocorre de forma precoce, o que reforça o padrão já descrito para outras drogas hiponatremiantes, como os ISRS. O mecanismo ainda é incerto. Pode envolver SIAD, e a hipomagnesemia induzida por IBP pode contribuir, mas o estudo não tinha dados para testar nenhuma das duas hipóteses. Entre os casos de hiponatremia profunda no grupo IBP, 23% usavam tiazídico.

### Algumas limitações importantes

- 65% dos pacientes não tiveram sódio dosado nos 90 dias e foram considerados não casos, logo pode haver subestimação de eventos, sobretudo nos limiares mais leves.

- Usuários de IBP fizeram mais dosagens de sódio (13% vs 8% com duas ou mais), portanto um viés de vigilância não pode ser excluído, embora pese menos para Na < 125, que costuma ser sintomático.

- O IBP tende a ser escolhido em quadros clínicos mais graves, e não havia dados sobre gravidade, ingestão hídrica ou AINE de venda livre, o que impede afastar confusão residual.

- IBP e anti-H2 são vendidos sem receita na Suécia, logo parte da exposição pode ter sido mal classificada.

- Apenas 27 eventos primários no grupo anti-H2, o que explica o intervalo de confiança largo.

- Sem magnésio, osmolalidade ou sódio urinário, o que impede definir o fenótipo da hiponatremia ou comparar diferentes IBPs.

### Opinião NefroAtual

Os guidelines de investigação sempre chamam atenção para avaliação dos medicamentos como etapa central na investigação de hiponatremia. Esse estudo adiciona o IBP a essa revisão com dado laboratorial, comparador ativo e uma amostra difícil de ignorar.

O NND (número de tratamentos para causar dano) de 680 deixa claro que não se trata de evitar IBP quando existe uma indicação precisa. A ideia é outra... no idoso, especialmente acima de 80 anos, em uso de tiazídico ou com hiponatremia prévia, iniciar IBP pode ser o empurrão que faltava. Nesse perfil, vale considerar uma dosagem de sódio nas primeiras semanas, e diante de hiponatremia nova vale perguntar ativamente sobre IBP iniciado recentemente.

Na realidade brasileira, o problema é maior pelo uso sem indicação clara: profilaxia de úlcera de estresse mantida após a alta, omeprazol “para proteger o estômago” e automedicação. Desprescrever o IBP sem indicação continua sendo a medida mais simples.

Na hiponatremia, o suspeito às vezes é o remédio mais banal da prescrição.

## **Referência:**

Issa I, Skov J, Falhammar H, Lindh JD, Mannheimer B. Proton Pump Inhibitors and Risk of Hyponatremia. Kidney360. 2026; Publish Ahead of Print. DOI: 10.34067/KID.0000001412.