PREDICT: como estimar o risco de progressão da DRC após a gestação

## Introdução

Imagine uma paciente de 35 anos, TFGe 40 mL/min/1,73m² e RAC em torno de 440 mg/g, que pergunta no consultório se pode engravidar.

A resposta costuma vir de coortes antigas e da experiência de cada serviço, raramente de um número individualizado. O **PREDICT** foi desenvolvido para isso: estimar o risco de perda de função renal no primeiro ano pós-parto.

## Metodologia

É um estudo de desenvolvimento e validação de modelo preditivo, com os desfechos escolhidos junto com mulheres com DRC e profissionais de saúde.

- **Desenvolvimento:** 746 gestações no Reino Unido (registros RaDaR/UKRR), com TFGe pré-concepcional < 90 (mediana de 58); 49% eram transplantadas.

- **Validação:** coorte populacional de Ontário (n = 6.974, TFGe mediana de 84) e três coortes prospectivas britânicas (n = 380, TFGe mediana de 53).

- **Desfecho primário:** queda ≥ 25% da TFGe ou início de TRS entre 6 semanas e 12 meses pós-parto.

- **Desfecho secundário:** um segundo modelo avaliou prematuridade < 34 semanas e/ou PIG < p3.

- **Definição de corte:** o ponto de corte foi definido com as próprias pacientes, priorizando sensibilidade e VPN. Classificar como baixo risco alguém que evolui mal foi considerado o pior erro possível.

## Resultados

O desfecho renal ocorreu em 30% na coorte de desenvolvimento, em 3% da coorte de Ontário e em 20% da validação britânica.

O modelo final ficou com apenas quatro variáveis: **idade materna, TFGe pré-concepcional, proteinúria e transplante renal.** Idade mais jovem, TFGe menor e proteinúria maior aumentam o risco, e ter um enxerto funcionante foi protetor. A hipertensão crônica não melhorou o desempenho e saiu do modelo.

A AUC foi de 0,70. Com o ponto de corte de 15%, o desempenho em cada coorte foi este:

- **Desenvolvimento:** Sensibilidade 90%, Especificidade 23%, VPN 85%, VPP 33%

- **Ontário:** Sensibilidade 82%, Especificidade 38%, VPN 99%, VPP 4%

- **Reino Unido:** Sensibilidade 96%, Especificidade 8%, VPN 85%, VPP 26%

O que isso significa na prática: abaixo de 15%, o modelo tranquiliza com segurança razoável. Acima disso, ele apenas sinaliza que a paciente merece vigilância, e a maioria ainda terá boa evolução.

O dado mais provocativo é a comparação com a KFRE. Na paciente hipotética da introdução:

- **PREDICT:** 45,9%

- **KFRE:** 3,1%

Nas 25 mulheres que chegaram à TRS em até 2 anos pós-parto, a mediana estimada pela KFRE era de 1,4%, contra 48% pelo PREDICT. Os desfechos dos dois modelos são diferentes, mas o sinal é consistente: a KFRE não capta o impacto da gestação. Uma transplantada com a mesma TFGe e RAC em torno de 180 mg/g teria risco de 26%.

## Limitações importantes

- A AUC de 0,70 indica discriminação moderada, e com especificidade de 23% quase todas as pacientes caem no grupo de alto risco. Logo, o modelo serve para excluir risco, não para confirmá-lo.

- O VPN de 99% em Ontário vem de uma população com TFGe quase normal e 3% de eventos, o que infla o desempenho e não se transfere para a DRC avançada.

- A proteinúria faltava em metade da coorte de desenvolvimento e foi imputada.

- Não houve grupo controle sem gestação, o que impede atribuir à gravidez a queda de 25%, já que parte pode ser progressão natural.

- Faltam dados de controle pressórico, de uso de bloqueio do SRAA ou iSGLT2 antes da concepção e de pré-eclâmpsia.

- Metade da coorte era transplantada, portanto o efeito "protetor" do enxerto pode refletir seleção e acompanhamento mais intensivo.

- Só entraram países de alta renda com sistema universal, então a aplicabilidade ao Brasil é incerta.

## Opinião NefroAtual

O KDIGO 2024 estimula o uso de equações de risco validadas na DRC, mas nenhuma delas foi pensada para a gestação. O PREDICT sugere que usar a KFRE nesse cenário pode subestimar muito o risco.

A principal utilidade é tranquilizar. Mulheres abaixo do corte de 15% podem ser aconselhadas com mais segurança, o que pesa numa população historicamente desencorajada a engravidar. Acima do corte, o número ajuda a planejar a vigilância e o momento do parto e, nos casos de maior risco, a antecipar a conversa sobre TRS e transplante.

A proteinúria é a única variável modificável do modelo, o que reforça o valor de otimizar a albuminúria antes da concepção. O número orienta a conversa, mas a decisão continua sendo dela.

## **Referência:**

Ralston E, Hamill M, Santhakumaran S, et al. PREDICT Tool for Pregnancy-Associated CKD Progression. Kidney Int Rep. 2026;11:106636. doi:10.1016/j.ekir.2026.106636