Rituximabe ou ciclofosfamida na vasculite ANCA com acomentimento renal grave? o que pesa na escolha do imunossupressor

## Introdução

Imagine uma paciente de 70 anos que chega com creatinina de 5,8 mg/dL, sedimento urinário ativo, MPO positivo e indicação de diálise na primeira semana. A indução é óbvia: corticoide em dose alta associado a um outro agente. Qual agente é que segue em aberto. O estudo RAVE excluiu creatinina acima de 4 mg/dL, e no RITUXIVAS o rituximabe (RTX) veio acompanhado de dois pulsos de ciclofosfamida (CYC), logo nenhum dos dois responde à pergunta de formadiretra.

## Metodologia

Coorte retrospectiva de dois centros de Birmingham, 2010 a 2023, com 107 apresentações de novo de vasculite associada a ANCA e envolvimento renal grave, definido como creatinina > 354 µmol/L (≈ 4 mg/dL) ou diálise.

- 66 pacientes receberam CYC em pulsos, 6 a 10 pulsos, dose cumulativa mediana de 5,6 g, com corticoide em dose alta.

- 41 receberam RTX 1 g no basal e 1 g na semana 2, também com corticoide em dose alta.

- Desfecho primário: remissão sustentada com função renal independente em 12 meses. Nenhum paciente recebeu avacopan.

## Resultados

A coorte é de verdade grave: 62% em diálise na apresentação, TFG mediana de 8 mL/min/1,73 m².

- Desfecho primário em 12 meses: 52% com CYC contra 49% com RTX (p = 0,783).

- Função renal: 65% contra 56% (p = 0,582).

- TFG em 12 meses: 28 contra 31 mL/min/1,73 m². A maior parte da recuperação aconteceu nos primeiros 3 meses nos dois braços.

- Na regressão multivariada: o único preditor independente de falha foi dependência de diálise na apresentação, OR 0,355 (IC 0,138 a 0,912; p = 0,031). Tipo de indução, sorotipo, idade e uso de plasmaférese não pesaram.

- 53% contra 53% na análise pareada por escore de propensão (30 pares).

- Nos secundários: recidiva em 12 meses de 12,1% com CYC contra 2,4% com RTX (p = 0,079; sHR Fine-Gray 0,193), infecção grave em 24,2% contra 31,7% (p = 0,398), intolerância em 7 pacientes (11%) com CYC e nenhuma com RTX. Sobrevida de 94% contra 83% (p = 0,068), mas 3 das 7 mortes no braço RTX foram por COVID-19; excluindo essas, quatro mortes em cada braço.

## O que pesa na escolha do imunossupressor

**Gravidade renal deixa de ser argumento.** Nem creatinina acima de 4 mg/dL nem diálise na entrada justificam preferir CYC por medo de que o RTX "não alcance" o rim inflamado.

**Dependência de diálise é prognóstico.** É o que define a chance de sair da diálise, e nenhum dos dois agentes reverte isso.

**Risco de recidiva.** A diferença numérica favorecendo RTX aqui vem provavelmente da manutenção (azatioprina na maioria dos CYC). Em PR3, o histórico de recidiva continua sendo o argumento mais forte pró-RTX.

**Toxicidade cumulativa e tolerância.** Dose mediana de 5,6 g de CYC não é trivial em paciente jovem, com citopenia prévia ou histórico oncológico, e 11% não toleraram o CYC. Em TFG muito baixa ou diálise, o CIC ainda exige ajuste de dose, o RTX não.

**Infecção é do corticoide, não do agente.** As taxas foram semelhantes. Trocar de indução para reduzir infecção tende a não funcionar; reduzir corticoide, sim.

**A manutenção começa na indução.** Quem induz com RTX já tem o caminho natural para manter com RTX, sem a janela de troca para azatioprina.

## Algumas limitações importantes

- Desenho retrospectivo e por era: CYC concentrado nos anos iniciais e RTX no período COVID, logo temos confusão por indicação e por tempo que o pareamento atenua, mas não elimina.

- Plasmaférese em 59% dos CYC contra 17% dos RTX, o que impede excluir que um possível benefício da plasmaférese tenha sido mascarado no braço RTX.

- 41 pacientes no braço RTX, portanto sem poder para diferenças de mortalidade e recidiva; o p = 0,068 da sobrevida não sustenta conclusão em nenhuma direção.

- Seguimento de 12 meses apenas, e nenhum paciente com avacopan, o que limita a transposição para o esquema de corticoide reduzido que já está em uso.

- A estratégia combinada de RTX com CYC em dose baixa não foi testada, logo o estudo não fala sobre o paciente mais catastrófico.

## Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2024 já coloca RTX e CYC como opções equivalentes na indução da vasculite ANCA, sem restringir por creatinina, e a recomendação britânica de 2025 mantém a mesma linha. O que faltava era dado no paciente que os ensaios não incluíram. Agora existe, e é a maior coorte avaliandoesse ponto.

Na prática, a escolha muda da gravidade renal para o paciente: dose cumulativa aceitável, risco de recidiva, logística de infusão e o plano de manutenção que você já quer ter em 12 meses. Em serviço com acesso ao RTX, é difícil sustentar CyC só porque a creatinina está alta.

O ponto que continua incômodo é o corticoide. Os dois braços receberam dose alta, e a infecção grave ficou perto de um em cada quatro pacientes. É aí que o próximo ganho está, não na disputa entre os dois agentes.

💬 Agora coloca nos comentários: Na sua prática, você já induz com rituximabe no paciente que chega em diálise?

## Referência:

Chaudhari N, Ul Hussain AZM, Quill L, Harridine J, Eqbal K, Harper L, Chanouzas D. Rituximab therapy achieves comparable remission to cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis with severe kidney involvement. Clin Kidney J. 2026;19(9):sfag290. doi:10.1093/ckj/sfag290