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Valkercyo Feitosa## Caso clínico para começar
Imagine uma paciente de 56 anos, DRC G3aA3, IMC 36 kg/m², sem diabetes, em uso de BRA e iSGLT2, com albuminúria persistente. Ela inicia semaglutida para manejo de obesidade e proteção cardiometabólica. Seis meses depois, perdeu quase 10% do peso corporal.
Aí vem a dúvida no ambulatório:
“Será que essa estabilidade da TFGe é real? Ou a semaglutida reduziu massa muscular, baixou creatinina e ‘maquiou’ a função renal?”
Essa é exatamente a pergunta prática que essa análise pré-especificada do estudo SMART tentou responder.
## Qual foi a pergunta do estudo?
A semaglutida reduz peso, pressão arterial, albuminúria e parece desacelerar perda de função renal. Mas existe um problema conceitual importante: quando o paciente emagrece, ele pode perder massa magra. E, se perde massa magra, pode produzir menos creatinina.
Então surge o dilema:
1. Será que a TFGe baseada em creatinina fica artificialmente melhor após perda de peso com semaglutida?
2. Como a cistatina C também pode ser influenciada por massa de gordura, inflamação e outros fatores não renais, será que a TFGe por cistatina C também pode ser distorcida?
Para responder isso, os autores olharam não apenas para creatinina e cistatina C, mas também para TFG medida por clearance de iohexol, que é um método mais direto de avaliação da filtração glomerular.
## Como foi o estudo?
Essa foi uma subanálise pré-especificada do estudo SMART, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com 101 adultos com DRC, sobrepeso ou obesidade, sem diabetes.
Os pacientes foram randomizados para:
- Semaglutida 2,4 mg semanal por 24 semanas
- Placebo
A população tinha DRC com TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² e albuminúria entre 30 e 3500 mg/g. O IMC precisava ser ≥27 kg/m².
O estudo avaliou:
- Composição corporal por bioimpedância: massa magra, massa gorda, água corporal total e água extracelular.
- Função renal por três formas: TFGe por creatinina, TFGe por cistatina C e TFG medida por iohexol em subgrupo de 47 participantes.
- Pressão arterial e marcadores de volume, incluindo renina, aldosterona, copeptina, osmolaridade urinária e pH urinário.
## O que aconteceu com o peso?
A semaglutida reduziu o peso de forma importante. Após 24 semanas, comparada ao placebo, a semaglutida levou a uma redução média de:
- Peso corporal total: -9,1 kg
- Massa magra: -2,5 kg
- Massa gorda: -3,9 kg
- Água extracelular: -0,9 L
- Pressão sistólica: -6,3 mmHg
Ou seja: o paciente perdeu peso, mas não foi apenas “gordura”. Houve também redução de massa magra e de água extracelular. E aqui vem o ponto prático: isso não significa necessariamente perda funcional de músculo, porque a “massa magra” medida por bioimpedância inclui músculo, água, órgãos e outros compartimentos. O estudo não mediu força, performance, volume muscular por imagem ou funcionalidade.
## A perda de massa magra alterou a TFGe por creatinina?
Essa é a pergunta mais importante para o nefrologista. A resposta do estudo foi: não parece ter alterado de forma clinicamente relevante.
Não houve correlação entre a redução de peso, massa magra ou massa gorda e as mudanças na TFGe por creatinina, TFGe por cistatina C ou TFG medida por iohexol. Em outras palavras: nesse estudo, uma perda de peso em torno de 10% com semaglutida não “maquiou” a função renal. Isso é muito relevante porque um medo frequente é interpretar erroneamente a TFGe após grandes mudanças de peso. Pelo menos para esse grau de emagrecimento, em pacientes com DRC e obesidade, a creatinina e a cistatina C não parecem ter perdido sua utilidade como estimativas de TFG.
## Então posso confiar na TFGe nesses pacientes?
Com cautela, sim. A mensagem prática é:
- Se o paciente com DRC perde cerca de 10% do peso com semaglutida, a TFGe por creatinina ou cistatina C provavelmente continua interpretável.
- Mas isso não quer dizer que devemos ignorar o contexto clínico. Em pacientes muito sarcopênicos, idosos frágeis, com perda ponderal extrema, baixa ingestão proteica ou perda muscular acelerada, a creatinina pode continuar enganando. Nesses casos, a cistatina C, a TFGe combinada creatinina-cistatina C ou até uma TFG medida podem ser úteis.
O que o estudo ajuda a responder é: não devemos presumir automaticamente que toda melhora ou estabilidade da TFGe após semaglutida seja apenas artefato por perda de massa magra.
## E a pressão arterial? Foi só porque emagreceu?
Aqui o estudo traz um insight fisiológico interessante. A semaglutida reduziu a pressão sistólica em cerca de 6 mmHg. Mas essa redução não se correlacionou bem com perda de massa gorda ou massa magra. O que se correlacionou foi a redução da água extracelular.
Ou seja, quem reduziu mais água extracelular tendeu a reduzir mais a pressão sistólica. Isso levanta uma hipótese muito interessante: parte do efeito anti-hipertensivo da semaglutida na DRC pode não ser apenas por emagrecimento, mas por um possível efeito natriurético/diurético, com redução de volume extracelular. Isso corrobora com estudos prévios mostrando que agonistas de GLP-1 podem induzir natriurese, possivelmente por efeitos tubulares, incluindo vias relacionadas ao NHE3. Mas neste estudo, os autores não encontraram mudanças claras em renina, aldosterona, copeptina, osmolaridade urinária ou pH urinário após 24 semanas. Portanto, a hipótese é plausível, mas ainda não totalmente comprovada.
## O que isso muda na prática?
1. Ao iniciar semaglutida em pacientes com DRC, vale monitorar peso, pressão, sintomas de hipovolemia e necessidade de ajuste de anti-hipertensivos ou diuréticos. A perda de água extracelular pode contribuir para queda pressórica.
2. Se a TFGe ficar estável ou melhorar discretamente após perda ponderal moderada, não precisamos assumir imediatamente que é apenas “queda da creatinina por perda muscular”.
3. Apesar de a perda de massa magra não ter distorcido a TFGe neste estudo, o cuidado com músculo continua sendo central. Em pacientes com DRC, especialmente idosos, frágeis ou sarcopênicos, semaglutida deve vir acompanhada de uma conversa prática sobre ingestão proteica adequada, exercício resistido e preservação funcional.
4. O estudo não responde sobre perdas de peso maiores, como 20% ou mais. Os próprios autores discutem que, com reduções muito intensas de peso, como observado com terapias incretínicas mais potentes, a interpretação da TFGe pode exigir mais cautela.
## Limitações importantes
- O estudo foi relativamente pequeno, com 101 pacientes, e apenas 47 tiveram TFG medida por iohexol.
- O seguimento foi curto: 24 semanas. Sabemos que o efeito máximo da semaglutida sobre peso pode demorar mais, frequentemente 48 a 72 semanas.
- A composição corporal foi avaliada por bioimpedância, não por DEXA ou ressonância. Além disso, o estudo não avaliou força muscular, mobilidade, performance física ou risco de sarcopenia.
- A população era majoritariamente branca e masculina, o que limita a generalização para outras populações.
- Os pacientes tinham DRC, mas não apresentaram declínio importante da TFG durante o período. Então o estudo não deve ser extrapolado automaticamente para pacientes com queda rápida de função renal.
## Opinião NefroAtual
A grande mensagem é: em pacientes com DRC, sobrepeso ou obesidade, sem diabetes, a semaglutida reduziu peso, massa gorda, parte da massa magra e água extracelular, mas essa mudança corporal não pareceu distorcer a interpretação da TFGe por creatinina ou cistatina C quando a perda de peso foi em torno de 10%.
Para o nefrologista, isso é tranquilizador. A semaglutida não deve ser vista apenas como “remédio para emagrecer”. Ela entra cada vez mais na conversa renal por seus efeitos sobre albuminúria, pressão, peso, risco cardiometabólico e possivelmente volume extracelular.
Mas o recado prático é: prescreveu semaglutida para paciente com DRC? Monitore função renal, pressão, volume, diuréticos e massa muscular. Não trate a perda de peso como um fim em si mesmo. Trate como parte de uma estratégia renal e cardiometabólica.
E você: já ficou na dúvida se a TFGe “melhorou de verdade” ou se apenas refletiu perda de massa muscular após uso de semaglutida? Já mudou sua interpretação da creatinina nesses pacientes na prática clínica?
## Referência:
Heerspink HJL et al. Effects of Semaglutide on Body Composition and Glomerular Filtration Rate: A Prespecified Analysis of the SMART Trial. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2026.